大气学说的形成与发展＊

范逸品，曹洪欣

（中国中医科学院，北京 100700）

大气学说作为中医理论体系的重要组成部分，渊源已久。然而对于大气学说尚缺乏全面系统的整理和深入挖掘，因此纵向梳理大气学说发展的历史轨迹和传衍脉络，深入探析学术内涵，对于丰富中医学理论与指导临床实践均具有重要意义。

1 大气学说的雏形

大气学说滥觞于秦汉时期的中医学著作《黄帝内经》，证治思维则奠基于《伤寒杂病论》。

1.1 《内经》关于大气的含义与大气病机

《内经》关于大气的论述共14处，大气含义可概括为宇宙自然之气、邪气或宗气三类。其中宗气与人体心肺的生理功能“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”密切相关。

《内经》论述了大气的病机及症状表现：（1）大气郁滞。《灵枢·九针论》指出，风水病邪，停滞关节，可以使大气郁滞。《素问·气穴论》论述了热邪侵袭，营卫之气不得流通，大气郁滞可以导致脓疡；寒邪聚积，营卫之气不能驻留，溪谷之间大气因而虚损，可致骨痹和麻木不仁；（2）大气上逆。《灵枢·刺节真邪》强调胸中大气病理状况下可以出现上逆，表现为喘息不停、坐卧不安、呼吸困难等症状，提出天容穴为有效治疗穴位；（3）大气入于脏腑。《灵枢·病传》和《灵枢·五色》都叙述了大气入于脏腑，病情危急可以使人猝死，并分别论述了大气入于不同脏腑的传变规律、死期和望诊表现。

1.2 《金匮要略》奠定了大气病机的证治基础

张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中，论述了水气病在气分的大气病机并提出了相应的治则和方药。认为病机是寒水之气久积胸中不散，遮蔽胸中大气，大气不运，营卫不谐，阴阳不通，乃至心下坚大如盘；治则为“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。意为运转大气则营卫和谐，阴阳调和，而阴寒邪气自行消散；并根据导致气分病不同的大气病机分别创制桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤和枳术汤。后世众多医家关于大气学说的学术思想均受其启发各有阐发。

2 大气学说的探索与理论形成

绵延700年的晋唐时期是中医学理论传承和临床证治不断完善的发展时期。由于晋唐医学比较重视临证实用，因而这一时期对于大气学说的探索主要体现在专科经验的总结和方药的应用。魏晋医家皇甫谧提出大杼、大包等作为大气病证的治疗穴位。初唐名医甄权又增补巨虚上廉以治疗大气不足；孙思邈在《备急千金要方》中首次提出奔气汤以治疗“大气上奔胸膈中，诸病发时，迫满短气不得卧。剧者便欲死”的大气上逆病证。药用生姜、半夏、吴茱萸、桂枝、人参、甘草等温阳降逆、补益大气，丰富了大气病证的治疗方法。

宋元明清时期，大气理论的学术内涵更加丰富，主要表现为以下几方面。

2.1 对人体大气的认识

宋元明清时期，医家对于大气的认识可概括为大气肺气说、大气宗气说与大气统摄一身之气说。

元代医家朱丹溪认为，大气具有至清、至刚、至健之性，可以包举大地，肺主气外应皮毛，包裹骨肉、脏腑血液于其中，与大气包举之性相类，因此大气即指肺气。喻昌认为，大气是不同于宗气、膻中之气，而统摄脏腑经络营卫等全身之气的更高层次的气，将大气提高到主持一身之气的高度。

2.2 大气的生成分布与生理功能

明清医家对于大气生成分布及生理功能有了较全面的认识。《医宗金鉴》认为，大气是由先天肾中元气和后天脾胃水谷之气共同生成，从腹部气冲穴（即气街穴）沿着冲脉前行支夹脐上行，至胸中而布散，然后流经督脉和任脉而分布于五脏六腑诸经络以充养全身。综合孙一奎和喻昌的观点，则可得出大气具有行津液、司呼吸、通血脉、传糟粕，统摄脏腑经络营卫三焦等全身之气的功能。

2.3 大气病证的诊断

喻昌和张璐对于大气病变的闻诊和切诊分别做出阐述：胸中大气不转可表现为语音低微，声出不扬；胸中大气不能敷布则迟脉，大气郁滞不舒则脉沉伏。

2.4 大气的病理变化及临床证治

明清医家对于大气病机的认识可以概括为以下几个方面。

2.4.1 大气上逆 胡慎柔针对上焦肺气郁闭，进而宗气聚敛，大气上逆导致咳喘，提出开宣上焦、肃降肺气以治疗。

2.4.2 大气郁滞 对于大气郁滞的认识：病因有内外邪气之异，病机有外感内伤之分，治法多有阐发。

2.4.3 大气虚损与大气内陷 喻昌在《医门法律·消渴门》中提出，大气虚损可以引起消渴。大气损耗则无力运行脾胃谷气，谷气停滞胃中，郁而化热，热气上入胸中，与胸中虚衰大气相合形成产生内热，发为消渴。周学海于《读医随笔》阐述了大气内陷的治疗方法：“若因劳倦、忧思，伤其大气，以致内陷……宜用甘温，如东垣补中益气、仲景小建中之制。”

2.4.4 大气阻绝和大气亡脱 清代医家徐大椿和尤在泾对大气阻绝和大气亡脱的危急证候各有论述。邪气闭塞气道，致大气阻绝、呼吸窘迫而猝死；残阳上奔，大气下脱，也可导致死亡。

2.5 对治疗大气病证药物的认识

这一时期用于治疗大气病证的药物越来越多。如吴昆用参、术、苓、草补益大气，喻昌取苍术、天冬运转大气，李用粹选磁石调节肺肾使大气周流，吴谦等择人参配伍桂枝补益营卫以斡旋大气等。

3 大气学说的完善

清末民初，著名医家张锡纯所撰《医学衷中参西录》全面总结了前代大气学说的研究成果，卓具创见地提出大气下陷理论，为大气学说理论体系的完善做出了贡献。

3.1 大气的概念及功能

张氏认为大气就是宗气，因其功能于人身关系重大，故称为大气，因其为生命之宗主，故又尊称为宗气。大气可以定义为是聚集于人体胸中，由先天元气化生，为后天脾胃运化的水谷精微之气和肺吸入的清气一起充养的后天之气。大气功能可概括为统摄全身诸经之气，主宰周身血脉，统摄三焦；贯心脉而主心搏动，保合神明并司运动知觉。

3.2 大气的病机及临床证治

张氏将大气的病理变化概括为大气虚衰、大气郁滞、大气上逆、大气下陷。

3.2.1 大气虚衰 大气虚损不能固护卫气，邪乘卫虚侵袭营分，扰营外泄为汗，用桂枝汤加黄芪升补大气，防风宣通营卫；大气虚弱不能运血养脑，出现耳鸣、头倾、目眩甚至昏仆的症状，用加味补血汤补气生血；大气虚弱不能充满全身，外邪于不充满之处袭入经络，闭塞血脉，导致偏枯，用补偏汤以治之；大气虚弱腠理不固，风寒痰邪痹阻经络宗筋，导致痿证，用振颓汤治之；大气虚弱，心肺阳虚，寒饮充塞胸中作喘者，用苓桂术甘汤加黄芪、干姜、厚朴、陈皮。此外张氏认为桑寄生和山药能够补益胸中大气。

3.2.2 大气郁滞 外感寒、温之邪束缚卫气，大气内郁作喘，宜宣散之法；湿邪随呼吸传入上焦，壅遏胸中大气，大气不能调和营卫之气，导致营卫不相贯通，肌表拘急，用宣解汤解肌利尿。

3.2.3 大气上逆 外感寒邪束缚卫气，大气内郁（大气主持营卫，卫气本于胸中大气），膨胀上逆冲肺作喘，药用麻黄汤散寒泻郁平喘；外感温邪，束缚卫气，导致大气内郁作喘，药用薄荷、牛蒡子、生石膏、甘草或麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘。

3.2.4 大气下陷 年高体弱，劳力过度；泻痢日久，清阳下陷；多言耗气或服破气药太过等都可致大气虚弱而下陷。或惊恐过甚，大气下陷；怒伤肝胆，气机上逆，窒塞胸膈，大气不升而下陷；或外伤瘀血，填塞胸膈，大气下陷。主要症状为气短，或呼吸费力，或呼吸停顿。其兼见症状涵盖了中医内科多种病证：肺系病证如咳喘、气短、失音，心系病证如怔忡、胸闷、神昏、健忘、不寐，脾胃病证如少食或者多食、脱肛，肾系病证如腰疼，气血津液病证如寒热、汗证、血证、浮肿、小便不禁，经络肢体病证如头痛、痿证等，而严重的大气下陷可以导致神昏、猝死等。大气下陷的脉象为：“沉迟微弱，关前尤甚。剧者，或六脉不全，或参伍不调。”

张锡纯创升陷汤以治疗大气下陷证，药用黄芪、知母、柴胡、升麻、桔梗以益气升陷。针对不同兼证，创制了回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤3首变方，提出桂枝能升举大气。

张锡纯全面整合了前代医家对于大气的论述，特别是大气下陷理论的提出，标志着大气学说已经形成较为完整的理论体系。

4 大气学说的丰富与创新

大气理论自张锡纯倡明以来，得到中医学界的认同和广泛应用。近代以来中西医学的相互汇通以及中医学与生命科学的融合渗透，许多专家学者以更开阔的学术视野研究大气学说的科学内涵。

4.1 理论探讨

温武兵提出，大气是人体一身之气上朝于心肺后依赖心肺共同作用产生的特殊物质结构，具有七大功能［1］。对大气实质的研究认为，构成大气的清气部分即相当于氧气，水谷精气是机体从消化物中吸收的糖类、氨基酸、脂肪酸、甘油、维生素等物质［2］；宗气功能相当于现代医学所指的胸内压［3］等。

此外诸多临床研究报道表明，大气下陷证与西医学的呼吸系统、循环系统、内分泌系统以及妇科、男科等多种疾病有着紧密的联系。

4.2 实验研究

实验证明，以张锡纯升陷汤化裁的益气升陷复方注射液能明显缩短氯化钡诱发大鼠心律失常的持续时间［4］，其抗心律失常作用是通过对 INa、Ik1和Ito的抑制而延长动作电位时程来实现的［5］。以升陷汤为基础加减组成的升解通瘀汤对大鼠心脏缺血再灌注损伤的心肌具有保护作用［6］。

4.3 临床应用

蒲辅周针对温病的大气郁滞病机，提出以透表宣膈、疏通里气而清小肠为重点［7］。魏长春治肝硬化腹水初起，常选用《金匮要略》桂姜枣草麻辛附子汤运转大气以调燮肝脾，软结消徵，疗效显著。朱良春化裁张锡纯升陷诸方加以发挥，用于治疗胃扭转、产后高热大气陷、术后尿闭等疑难重症均告痊愈［8］，常用黄芪和地龙为主方辨证论治慢性肾炎，认为二药相伍可以补益大气、开瘀利尿。

我们通过大样本临床研究提出并证实了大气下陷证是病毒性心肌炎的常见证候，大气下陷是病毒性心肌炎的主要病机，总结出咽中拘急或心前坠胀是病毒性心肌炎大气下陷证的证候特征，确立了益气升陷法为病毒性心肌炎的基本治疗法则。经临床对照观察，运用益气升陷法治疗病毒性心肌炎能显著改善临床症状、程度不同的心肌缺血或心肌损伤及各种心律失常、恢复心功能，总显效率为76.1％，总有效率为97.1％，疗效明显优于对照组及文献报道的其他治疗方法和药物。为了进一步阐明益气升陷法治疗病毒性心肌炎的作用机制，从抗柯萨奇病毒感染、抗心律失常和心肌损伤等方面进行了深入研究。研究结果证实，益气升陷法能够清除柯萨奇B族病毒核酸持续感染，从而具有防止病情向慢性期乃至心肌病演变的作用；同时揭示了益气升陷法抗心律失常的离子机制和抗心肌细胞凋亡、减轻炎性反应与心肌损伤、改善心室重构及心功能、延缓心功能不全的发生与进展的作用机理，为该法的应用提供了科学依据。该项目获2005年国家科技进步二等奖和2004年中华中医药学会科学技术一等奖。

同时我们在临床上用益气升陷法辨证治疗各种心律失常、冠心病、心功能不全、肺部结节病以及重症肌无力、女性排尿困难等诸多疑难病证，均获佳效［9］。

在中医学历史发展和现代临床应用中，大气学说具有独特的学术价值和重要的指导意义。历代医家对大气学说形成与发展做出了重要贡献，近年来大气学说的研究进展与成果给人予启迪，我们坚信，大气学说的深入研究与临床各科的广泛运用，必将对提高中医药治疗疑难疾病的临床疗效与丰富中医理论具有积极作用。

［1］温武兵.论宗气的生理功能［J］.山东中医药大学学报，2000，24（4）：247-250.

［2］李艳，严灿.宗气实质探讨［J］.湖北中医杂志，2000，22（10）：9.

［3］张涛，刘燕池，傅骢远.中医学肺心相关的临床意义及实质分析［J］.北京中医药大学学报，1996，19（3）：2.

［4］张华敏，曹洪欣，郭书文，等.益气升陷法抗心律失常的实究［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11（6）：420-421.

［5］张华敏，曹洪欣，朱海燕.益气升陷法对心室肌细胞动作电位及钙电流的作用［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11（8）：574-576.

［6］余云昶，史载祥，姜良铎.升解通瘀汤对大鼠心脏缺血再灌注损伤的心肌保护作用［J］.陕西中医，2008，29（6）：747-749.

［7］蒲辅周.蒲辅周医疗经验［M］.北京：人民卫生出版社，1976.47.

［8］邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春用锡纯升陷方治疗急症的经验选析［J］.辽宁中医杂志，2002，29（8）：458-459.

［9］冯玲.曹洪欣益气升陷法治疗心血管疾病经验［J］.中医杂志，2009，50（4）：302-303.