浅析叶天士瘕证治

卓鹏伟 吴鸿洲

1上海中医药大学博士生(上海201203)

2上海中医药大学基础医学院(上海201203)

“瘕”最早见于《内经》，多指腹部肿块等一类病证，常与疝、聚等无结块的病证相对而言;“”最早出现于《神农本草经》。隋代巢元方在《诸病源候论》中将瘕作为正式的病名进行论述。尽管历代医家对瘕的认识有许多不同之处，但大多认为瘕是指结块一类的病证，其形成多因脏腑血气虚弱，外邪乘虚而入，结于下焦，留滞不去，气血和痰浊之邪胶结不解，久而生成瘕。临床多见下腹部肿块，或胀或痛，妇女多见经带胎产异常，常可伴有全身症状如寒热不欲食、腰胁酸痛、肢体浮肿等。

清代医家叶天士不仅是温病大家，而且也是治疗内伤杂病的临床大家，其对瘕的认识及辨证治疗均有独到之处。在《临证指南医案》中，瘕病案除载于“瘕”篇外，亦散见于“疟母”、“疝”、“产后”等篇中。今将《临证指南医案》中有关“瘕”病例进行归纳分析，以探求叶天士对瘕的认识及辨证论治规律。

3.1 以“苦温通降”为治疗总则瘕的发病尽管原因复杂，但情志因素占据首位。肝主疏泄，条畅气机，是血和津液运行的重要保障。若肝气郁结，不仅导致气滞血瘀，而且可引起津液运行失常，痰浊内生。感受湿热或痰浊阻滞，均可阻滞气机，气机失畅日久，反过来加重气血凝滞，营络淤滞，导致瘕的形成。《内经》谓“气主煦之”，人体血和津液的正常运行都是在气的推动和温煦下进行的。对于痰饮的治疗，张仲景早就提出“以温药和之”的原则。朱丹溪在此基础上更进一步提出“降火消痰”的原则［4］。叶天士治疗瘕法宗仲景、丹溪诸家，而又有所发挥，以“苦温通降”为总则，随证施治。正如其所说瘕属“络脉病也，议温通营络”，“久留湿热瘀留，经脉络中交病，若非宣通气血壅遏，恐非至理”。但叶氏又告诫后人，本病多属阴阳两伤，虽温通需慎用香燥之品，因“初起或理气获效，久发中衰，辛香气燥，脾胃不胜克伐矣”。

叶氏认为，瘕属络脉病，并且“皆冲脉为病，络虚则胀，气阻则痛，非辛香何以入络，苦温可以通降”，又说“病在奇脉，以辛香治络”。临床常以辛香苦温之品行气活血通络，但为防香燥之品伤及阴血，多配伍当归、柏子仁等辛润之品。常用香附、郁金、茯苓、降香汁、炒山楂、乌药、小茴香、肉桂、青葱管等行气温经，以当归、茺蔚子、延胡索、川楝子等辛润养血活血通络。待攻坚之后，瘕消失或减轻，或久病体虚、营络血虚者，治宜益营之中，再佐通泄其气，以仲景当归生姜羊肉汤为底方加减治疗，常选用人参、当归、肉桂、吴茱萸、小茴、茯苓、青葱管、紫石英、白芍、淡苁蓉、羊肉等药物。

3.3 随证施治(1)瘕聚初起，湿热痰浊凝结。治宗丹溪以浊攻浊法。以韭根、两头尖、炒香橘核、小茴香、金铃子理气祛湿，或用小温中丸化湿除满。待瘕聚已解，常用八珍丸加香附、小茴、白花益母膏丸以善后。(2)肝郁乘土，冲胃气逆。治以安胃泄肝，继以辛润通络。如缪案“少腹左侧瘕聚之形，气自下焦冲起，为胀为呕，伴胃痛多年，发时手不可按，胁中拘急，脉弦左搏”，叶氏诊为“此乃惊忧嗔怒，致动肝木，乘其中土，胃伤失降，脉络逆并”，因病“久发中衰，辛香气燥，脾胃不胜克伐矣，议疏肝木，安土为法”。药用川楝子、黄连、干姜、桂枝、当归、川椒、生白芍、乌梅治之，症状减轻后，继以辛润活血之品宣通气血壅遏。是书有多例肝郁犯胃病案，其治法基本类似。此外如伴见络虚者加用紫石英、鹿角霜、杜仲等;肝胃气逆较甚者多合用左金丸。(3)肝郁化火。治用苦辛清降。如某案，因情志抑郁，“脐下瘕形渐大，气塞至心胸及咽喉，饮不解渴，遂气攻至背部，经水百余日不来，小溲得利，大便不爽”，伴口甜，食后痞满。叶氏经辩证属“肝胆相火内灼，冲脉之血欲涸”，用胡黄连、山栀仁、山楂、芦荟、鸡内金合回生丹苦辛清降以治之。

正是认识到“瘕属气聚，为血结，由无形酿为有形”，瘕的发生是由气至血、病久入络的发展过程，病性上属正虚邪恋，故叶氏在治疗上特别强调“……仲景立法，务在缓攻，急则变为中满，慎之”。指出瘕的治疗需以缓攻为主，不可用大量破气攻积，或破血消瘀之品，否则损伤脾胃气血，后天运化乏力，土不制水，使气、血、水三者合而为患，最终形成臌胀。叶氏一再告诫:此病“由肝失畅达，木必传土，胃气受侮，病久入络，气血兼有，缓图为宜，急攻必变胀病”。如果“攻坚过急，药先入胃，徒致后天气乏，恐胀病必至。俗有痞散成蛊之说，可为治此病之戒律”。

叶天士作为一代医学大家，博学多识，经验丰富，辨识病证高人一筹。在辨证上，理宗《内经》、《难经》，却颇多发挥;治宗仲景，又采撷百家，机圆法活;并独创性地将“络病”理论应用于瘕病的辨证论治中，独具匠心，实补前人之不足。

［1］隋·巢元方.诸病源候论校释 ［M］.北京:人民卫生出版社，1980:591～597.

［2］宋·陈言.三因极一病证方论 ［M］.北京:人民卫生出版社，1957:176～177.

［3］王晓萍.中藏经精译［M］.北京:科学技术文献出版社，1999:493.

［4］元·朱丹溪.丹溪心法［M］.北京:人民卫生出版社，2005:186.