戴裕光教授50年临证感悟

贾 煜

解放军第三〇三医院(南宁 530021）

戴裕光教授系第三军医大学西南医院博士生导师，自1962年北京中医学院毕业后，一直在临床一线工作。近五十年的临床实践，经验之丰厚、对中医感悟之深刻令人叹服。在跟师学习过程中，戴老视如己出，毫不保留，深入浅出地将自己的所知、所识、所感倾囊相授，令后学受益匪浅。

1 读《内经》，独上高楼

戴老重视读书，尤其重视读经典，在经典之中，其最推崇《内经》，认为《内经》的作用象灯塔，是我们的指路明灯，就像一句古词中所讲的“独上高楼，望尽天涯路”。他常说，读《内经》要领会其宗旨，掌握其思想，不能抠字眼。《内经》对阴阳五行这种中医的核心思想进行了系统的阐述，而阴阳五行不是治疗某种病的具体方法，而是中医临证的思维结构，是一种思辨方法。掌握了这种方法，在临床中遇到复杂的病情时就会理出一个头绪，不会找不着南北。

在这个结构中，既有阴阳、寒热、虚实、表里等比较抽象的“形而上”的部分，也有五方、五色、五味等可以看得见、摸得着的“形而下”的部分。而且中医的脏腑经络、津液气血等概念也具有这种有形与无形、器质与功能共存的现象，这种现象与现代西方医学有很大的不同。如果我们只从看得见、摸得着、眼见为实去进行中医临床，就必然会使中医的系统理论大打折扣。这种现象与我们许多讲究意境的艺术很相似，就象白石老人的国画，有鱼有虾却没有水，但我们却能看出鱼在水中游的欢快与轻松。所以，中医临床，在“察色按脉、先别阴阳”之时，首先要有这种讲究意境的临床思维，只有用这样一种思维，才能充分理解天人相一、整体观念的含义。如果象西医认识组织器官那样来把中医理论具体化、写实化，中医临床的障碍可就大了，甚至无法入门。比如，中医藏象理论中有“心主神明”的论述，也就是将人的思维、精神、心理等方面的功能归属于心。按照现代解剖来理解，这些功能完全是大脑所承担的，与心脏关系不大，如果按照现代的解剖概念来理解中医的概念，那简直就是“风马牛不相及”。现在也有人因此说中医不科学，其实质是没有搞清楚中医理论自身的系统性。所以，这方面的认识，是中医入门必须解决的问题。而解决这个问题最根本也最捷径的方法就是读《内经》。

戴老认为，《内经》还是我们提高中医素养、开阔视野的必由之路。中医特点之一，就是门派林立，各家学说纷起。要想具备识别力，就要先掌握基本的原理，从各家学说的核心处看问题。比如近期较为流行的“火神派”，戴老指出，重视阳气是《内经》的基本思想，在《素问·生气通天论》里已经明确指出“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”，如果说没有重视阳气的这种作用，那只能说没有掌握《内经》的这个思想。有的医家将它发挥、运用得彻底一些、全面一些，临床上取得了较好的疗效，这正是在说明《内经》思想的重要性，而不能片面认为我们创造了什么特别的方法。

戴老经常嘱咐我们:“好好读《内经》吧，走过去，前面是片天!”

2 学蜜蜂，酿百花蜜

中医学的生命力在于其临床效能。为此，戴老常把一句毛主席语录挂在嘴边:“没有理论指导的实践是盲目的实践，没有实践检验的理论是空洞的理论”。在重视经典指导的同时，戴老坚持认为成就一个好的中医绝对不能脱离临床实践。为此，他要求我们熟读甚至背诵《伤寒论》《金匮要略》中的有关方证，他认为这是理论与临床实践之间最好的桥梁，是我们实践中医的最好模版。另一个有效的桥梁是方剂，掌握方剂的最简单方法是背汤头。只要掌握了大量的方剂，面对大量、多病种门诊患者的时候，就可以在头脑中调动它们来组合，形成处方中的“预制板”，从而在短时间内给出恰当的处方。这两方面的临床基础功夫，戴老身先垂范，在一次次临床实践中运用着、演示着，那种熟以后生巧的自如和灵活深深印在了我们的记忆深处。

戴老认为阅读大量的古现代精选医案也是临床医师提高技能必不可少的一个环节。《名医类案》、《续名医类案》、《临证指南医案》、《薛立斋医案》、《孙东宿医案》、《经方实验案》、《柳选四家医案》、《王孟英医案》、《丁甘仁医案》等等书籍应“案”头常备。不论是古医案还是近现代医家的临证经验集，都是医家一生经验的总结，值得学习。戴老把这些部头不大、可随身携带的医案、经验集称为“小册子”，而这些“小册子”是可以派上大用场的。通过读《章次公医术经验集》中的“唐幼案”，他对徐小圃先生的“温潜之法”领悟不少，将以附子温阳，磁石、牡蛎潜镇的温潜法用药思路广泛运用于各科，增效不少。

他说这些小册子就是一朵朵盛开的鲜花，是我们吸取临床营养最好的地方，要想在中医临床上有所作为，就要做一辈子蜜蜂，从这些百花上采蜜，酿成了百花蜜，我们的临床技能就提高了，中医学的生命力也就增强了。

3 盖高楼，一砖一瓦起

戴老认为，万丈高楼平地起，在将中医理论应用于临床的过程中，要精究“一方一药一法”的精神。尽管大量的中医理论均已经过长期实践的检验，实际运用却应灵活不能拘泥古人治验。比如桂枝汤，这是中医入门学习的基础方剂，仅为五味药物组成。近年的临床中，却发现桂枝和白芍二者不能等量用，原方用量都是三两，如果按此比例来用，发现患者很容易出现燥化现象，当调整为桂芍比例为3∶5或2∶5时，就较为正常。究其原因，可能是患者身体素质的变化，或者是人工种植的芍药药性已不如桂枝恒定，不论是何种因素，均需要我们在临床中仔细体会。

在使用旋复代赭汤时，有个关键点，就是“参”的用量一定要大，因为患者本身“胃虚气逆”，需要先补足胃气，才可以降逆，通降是胃气正常的功能。如果补气的力量小，单凭外力来降胃气，疗效将不尽人意。使用补中益气汤，如果不注意药量，陈皮用量太大，就会发现中气久补不起，疗效不好。究其原因，是因为陈皮行气走窜之力甚强，量大会使其他药所补之气在走窜之间又泄掉。用大黄治疗消化道出血，一般应以每服1.5g(80目以上之粉末）为宜，以4h为观察时间度。如患者大便仍黑，可再给药1次，如此直至患者大便变黄;遇大便不解者，可加量。附子的量效之间也有很密切的关系，15g以上其温阳作用逐渐显现，用量大时以强心，回阳为主，主要作用于心脏;15g以下则以通经络为主，回阳作用不明显，主要作用于络脉。柴胡的用量也很有讲究，该药少量(6g以下）使用可升清气，中等剂量(10～15g）时可舒肝，达到30g以上就走下焦，对尿路感染有很好的作用。薤白常用量可入胸中而宽胸理气，大量则可止痢。

再如水肿的治疗，理论上讲，不外肺脾肾三脏，肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主温煦气化。可对于一个长期卧床、气血运行不利的水肿患者来说，单从这三方面治疗往往很难取得疗效，因患者长期卧床，其气血有瘀滞的倾向，如果气血不通畅，单纯补益是不能解决问题的。此时其机理正如《素问·调经论》所言“孙络水溢，则经有留血”;亦如清·唐容川《血证论》所谓“瘀血化水，亦发水肿则血病而兼水也”。如在宣肺健脾温肾的基础上佐以活血通络法，加用一些益气活血之品，如黄芪、川芎、当归、益母草、泽兰、红花等药，效果就会显现，此乃“血水一家”之理。

此中玄机，奥妙无穷。唯有从一点一滴处着眼，认真体会和观察，才能由“跬步”而至“千里”。

4 处方时，勿忘天地人

中医学很重要的一个理念是“天人合一”。《素问·生气通天论》明确指出“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气”。人的生理、病理变化与自然界季节、气候有密切的关系。以肺脏而言，与天地自然之气的关系就很密切。《素问·阴阳应象大论》指出“天气通于肺”。在五脏之中，肺的功能是主皮毛，司呼吸，天地自然之气首先通过口鼻呼吸之气以及体表的皮毛与肺相通，自然气候的变化首先影响肺的功能。临床常见的表证，大多是肺表的问题，所以，对于表证的治疗，就应考虑气候的因素。节气是对一年之中气候变化的总结，通过节气可以了解气候。根据这些原理，临床治疗外感表证的时候就有规律可循。一般说来，立冬以后春分之前，可用荆防败毒散，以辛温疏表。春分以后，夏至以前，用银翘散，夏至以后宜用藿香、佩兰、香薷饮等，此为“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”之旨确定。此时如见腹泻，多半是中焦虚寒，可用理中丸，因为暑期易乘凉饮冷而感寒，感寒后的表证也可用荆防败毒散。立秋至秋分之间用桑菊饮、清燥救肺汤以清肺、润燥，用药以凉润为主，因为此时为夏秋之间，气候既温也燥。秋分以后至初冬则不然，此时用药宜温润，因为此时气候兼有秋燥与冬寒，是以凉燥为特点，可以用荆防败毒散加适量的润肺之品。

体质秉赋是对一个人的身体素质情况的概括，人有男女老幼、胖瘦高低的不同，疾病的发生发展与这种体质的差异有密切的关系。儿童要重视饮食和大便情况，老人要重视小便情况，育龄妇女要重视月经，肥胖之人要看是否有痰湿为患，瘦弱之人要看是否阴虚火旺。这些是临床上与体质有关的基本要点。体质因素在临床上的意义还在于影响着感邪以后的转化方向。有些患者临床症状易表现为功能亢进，反应剧烈;有的人就表现为虚性的，生理功能低下，临床症状不剧烈。此时应以“因人制宜、同病异治”的法则。一般来说，虚性体质的人感邪后容易寒化，用温补较多;实性体质的人感邪后易热化，多用泻法。而且40岁以后的人，因为“阴气自半”而进入体质衰退期，大多也从寒化，治疗应从虚证着手。

“中医要先治人、再治病”，这是戴老反复向我们灌输的一个理念。“人性化”在戴老临床中体现得较为充分。如对于“忌口”的要求，有的医生会过分强调，但戴老的政策较为“宽松”，只要是没有太过的饮食偏嗜，他都不会提出特别的饮食限制。戴老认为，正常的饮食习惯和结构，是保持一个人身体正常代谢的前提，如果太过于限制饮食，会影响患者的正常营养摄入，也在某种程度上加重患者心理上的压力。但必要的饮食调摄戴老也会提出一些指导，如针对当地湿热之患盛行的特点，对于一些湿热较重、火热偏盛的患者，戴老叮嘱减少鸡肉、海鲜、羊肉、鸽子肉、煎炸食物等的摄入，因为这些食物性质偏于温燥、升发，会加重患者的湿热之偏。

对于一些癌症术后的患者，戴老的用药非常谨慎，往往于思虑再三之后方处药方。对此，戴老每于诊后对我们语重心长:“患此恶疾者，本身定存正气不足之先因，再经过手术、放化疗等损伤正气，其虚可知。另从情志角度出发，该类患者无不心事重重，而且大部分人对未来的希望渺茫，故调治起来，既要主力扶正，也要驱邪化瘤，还要疏解心神之紧张，故而不可草率从之”。曾治一六旬女性肺部癌症术后患者，其面色淡苍，夜寐难成，精神不足。戴师便以六君补气化痰，以金钱草、广郁金、砂仁、川楝子、延胡索条畅肝胆之气机并消肿化瘀，用杜仲、熟地黄、桑寄生滋补先天肾之精气。并热情细致地鼓励患者。药后患者神舒心定，睡眠改善，增得了几分生机与希望。

5 一个中心，两个基本点

戴老将临床辨证的基本方法形象地归纳为“一个中心，两个基本点”。“一个中心”是抓主证，从主证中分析疾病目前的主要矛盾;“二个基本点”是指在主证以外的兼证中找出两个与主证关系最密切的兼证作为辨证的参考，这样就会保证治疗思路的清晰度。人体的复杂性决定了疾病的发生发展是个多因素的复杂问题，在诸多的因素中，首先要找出支配疾病发生发展的主导因素，这个主导因素是产生主证的根源，在治疗中始终以这个因素为主要解决对象。同时，在主导因素以外，还有许多影响因子颇高的非主导因素，这些因素导致了兼证的产生。比如咳嗽这个常见的病症。其根本原因是“肺气逆”，所以，在治疗时就要时刻围绕产生肺气逆的原因而确定主导的治疗方案，风寒犯肺可辛温散寒，风热犯肺可辛凉疏表等。如果在咳嗽的同时还有咳痰、咳血等兼症，就必须予以重视，在治疗咳嗽的同时配合化痰、止血等药，否则即使咳嗽得到解决，痰、血兼症也可加剧而转变为另一种主证，从而使疾病变得更加严重而复杂。戴老曾治一位重度黄疸患者，乙肝大三阳，谷丙转氨酶1678U/L，谷草转氨酶1682U/L，总胆红素242.5μmol/L，直接胆红素179.2μmol/L，间接胆红素63.3μmol/L;皮肤、面、目黄染呈暗黄色，腹胀、腹水，腿肿，脉滑实，舌质淡、舌体胖，边印明显，舌苔厚腻，食欲差，大便稀烂不爽。辨证认为系湿热性黄疸，但其舌象、食欲、大便又有中焦虚寒的征象，所以用药的时候，除了主要使用茵陈蒿、栀子、制大黄、金钱草、滑石、柴胡、甘草清湿热利胆退黄，还少量配伍了制附片、党参、干姜、肉桂等温阳健脾的药物，使其运化有力。用药不到1周，黄疸明显消退，腹水、腹胀也逐渐减少了。

回顾自己近五十年的从医经历，戴老发出了这样的感想:中华文明，历史渊源。歧黄之术，伴之而绵延。国之瑰宝，陈而香，弥而坚。造福中华民族，上下五千年。弱冠学医，转眼古稀之年。研经典、从先师、背汤头、读验案，孜孜五十年。老骥伏枥重满志，快马加鞭再登攀!