胆源性急性胰腺炎69例外科处理体会

潘 伟

贵州电力职工医院外科（550002）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月至2010年5月贵州电力职工医院外科收治胆源性急性胰腺炎（ABP）患者69例，其中男37例，女32例。年龄44～89岁，平均年龄55.8岁。患者均表现为急性持续性上腹部疼痛，伴有不同程度的腹胀、恶心、呕吐及腹膜刺激征。39例有发热；4例伴休克，23例伴显性黄疸。白细胞计数（14.62±3.56）×109/L。患者行B超或（和）磁共振胆胰管造影，其中69例发现有胆囊和（或）胆管结石。69例行CT提示水肿型胰腺炎65例，出血坏死型胰腺炎4例。69例患者均行血生化检查，ALT均＞40U/L，其中ALT＞150U/L 38例，血清直接胆红素＞40μmol/L 20例，69例患者均有血尿淀粉酶明显增高。

1.2 诊断标准

①具急性胰腺炎的症状和体征，尤其是有胆绞痛病史；②血淀粉酶和(或)尿淀粉酶超过正常值数倍；③生化检查示血清胆红素＞40mmol/L或丙氨酸转氨酶＞75U/L；④B超和（或）MRCP和（或）CT检查示胰腺明显的炎症变化：胰腺肿大、密度不均、包膜水肿增厚、胰周积液等，胆囊结石和(或)肿大、胆总管扩张和(或)结石；⑤排除其他原因引起的胰腺炎。

1.3 治疗方法

本组病例中有3例行急诊手术治疗，66例先行非手术治疗：胃肠减压，补充水电解质，早期使用生长抑素，营养支持治疗并使用能透过胰腺屏障的广谱抗生素。66例非手术治疗组待病情缓解后2～3个月均行延期手术，其中腹腔镜下胆囊切除45例，开腹手术21例，胆囊切除和（或）加胆总管切开取石、T管引流术，术中和术后经胆道造影检查均证实无肝外胆道残余结石。

2 结 果

本组病例中有1例急诊手术后出现多器官功能衰竭死亡，其余68例均治愈出院，术后随访6个月～1.5年，未再复发。

3 讨 论

胆源性急性胰腺炎是急性胰腺炎中最常见的类型，占胰腺炎发病率其中50%～70%[1]。胆源性急性胰腺炎的发病机制多认为是各种胆道原因引起的胆管下端开口处痉挛或细小结石在胆管下段移动，造成壶腹粘膜损伤水肿引起胆道感染及胆汁、胰腺排泄不畅，导致胰腺及其附近组织炎症、水肿、出血坏死等改变。

2.1 手术与非手术治疗的选择

急性胆源性胰腺炎在早期治疗上是采取手术还是非手术治疗，存在着较多分歧[2]。前者认为早期手术治疗能早期解除胆道及胰腺梗阻，能防止胰腺进行性坏死，提高生存率；而后者认为早期手术并发症多且增加患者应激性功能代偿，加重全身反应。急性胆源性胰腺炎，早期以非手术治疗为主，近年来，大多数国内专家认为即使是重症梗阻性胰腺炎，早期非手术治疗也取得较为满意的治疗效果，且病死率与近年文献报道一致[3]。本组分析也显示，对胆源性急性胰腺炎行积极的非手术治疗，多数可缓解病情，控制胰腺炎恶化，减少并发症，提高治愈率。

2.2 手术时机的选择

对急性胆源性胰腺炎的手术治疗时机和手术指征把握一直有争议。胆源性急性胰腺炎的手术治疗应根据患者的年龄、病变程度及病情发展等个体差异，结合影像学等检查决定手术时机。杨俊涛等[4]认为，早期手术治疗患者术后并发症及再次手术率明显增高，应尽量延期手术，但须恰当选择治疗时机。笔者认为急性胆源性胰腺炎早期多大数是可以行非手术治疗，且效果满意，待胰腺炎症、水肿、胆道梗阻解除后再行手术治疗，可减少手术的风险。但如果出现恶化情况，说明胆道及胰腺梗阻难以解除，应立即考虑中转手术，不能盲目保守治疗，丧失抢救机会。对胆道有梗阻者，一般主张早期手术，以解除胆道梗阻为主要目的，可行胆囊切除、胆总管探查、T管引流，同时打开小网膜囊，探查胰腺，可做胰包膜切开，小网膜腔灌洗引流。一般不主张早期对胰腺过多手术处理。

[1] Schiertroma M,Lattanzio R,Risetti A,et al.Treatment of acute biliary pancreatitis in the aged in the endolaparoscopicera[J].Minerva Chir,1999,54(3):677-684.

[2] 中华医学会外科分学会胰腺外科组.重症急性胰腺炎诊疗草案[J].中华普通外科杂志,2001,16(11):669-701.

[3] 杨连营.急性胆源性胰腺炎治疗分析[J].青岛医药卫生,2008,40(3):7.

[4] 杨俊涛,王仁云,刘宏鸣等. 重症急性胰腺炎的治疗与预后临床分析[J].消化外科,2006,5(2):83-85.