亚低温在重型颅脑损伤治疗中的临床疗效分析

石延军 高 颖

吉林省辽源市中医院神经外科（136200）

亚低温治疗是治疗重型颅脑损伤的有效方法之一。近年来，临床应用取得较好的效果，但诸多问题还有待进一步探讨。辽源市中医院2003年1月至2009年12月用亚低温治疗重型颅脑损伤96例，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为伤后24h入院的重型颅脑损伤患者（GCS≤8分），且无其他重要脏器合并伤或功能衰竭，无低血压（收缩压≤90mmHg）者，96例重型颅脑损伤患者，男性64例，女性32例，年龄最大81岁，最小14岁，平均45岁；受伤至入院时间15min～3h，平均1h；致伤原因；车祸伤56例，坠落伤36例，打击伤4例。随机分为治疗组与对照组各48例。

1.2 诊断与临床经过

诊断为重度颅脑挫伤68例，脑干伤28例，伴颅内血肿84例；GCS评分：3～5分76例，6～8分20例；双侧瞳孔散大44例，单侧瞳孔散大52例。临床经过：开始使用亚低温治疗在伤后3h～7d，平均为1.5d，持续时间最长20d，最短4d。开颅行血肿清除及骨瓣减压68例，气管切开76例，中枢性发热60例，亚低温治疗过程中降温过度致心跳骤停8例，肺部感染12例。监测：全部患者在亚低温治疗室给予心率、血压、呼吸、心电图、血氧饱和度监测，部分患者给予中心静脉压及颅内压监测。

1.3 亚低温治疗的方法

治疗组：患者急诊入院或手术后立即采用密切贴敷式全身进行有效降温，使用冬眠合剂（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg）肌内注射，30min后使用全身冰毯、冰帽降温或物理降温同时给予：冬眠合剂（氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+卡肌宁200～400mg+生理盐水500mL），用微量泵静脉维持，在6～8h后使肛温降至32～35℃，并控制在此温度水平，根据患者的体温、心率、血压和肌张力调整用量，保证患者安静、无寒战和血压不低于70mmHg为度。通常降温3～7d，当患者颅内压正常时停用低温药，撤去降温物自然复温。对照组：除不采用亚低温措施外，其余治疗及抢救措施与亚低温组相同，即均给予控制血压、脱水、营养脑细胞等方法，连续观察患者的神志、瞳孔、肛温（RT）、血压、呼吸、脉搏、心电、血氧饱和度。定期取动脉血气分析，每日抽血监测血常规、血糖、电解质、肝肾功能和血浆生化指标。

1.4 疗效标准

疗效以格拉斯哥预后评分（GCS）评：①良好：恢复良好，能正常生活；②中残：生活能自理；③重残：意识清楚，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 病死率

48例亚低温治疗的患者中，存活率为79.2%（38/48），恢复良好率58.3%（28/48），病死率20.8%（10/48）；48例对照组患者中，存活21例（43.8%），死亡27例（46.2%），P＜0.05。

2.2 颅内压

亚低温组和对照组患者伤后第2日颅内压分别为（3.95±0.3）kPa和（4.04±0.2）kPa；伤后第7日亚低温组和对照组颅内压分别为（2.52±0.2）kPa和（3.75±03）kPa，P＜0.01。

2.3 生命体征

亚低温治疗组患者伤后6d内体温在34～35℃，对照组患者体温在38℃。亚低温组患者心率有所下降，对照组患者心率持续增加。两组患者平均动脉压平稳，无明显波动。

2.4 血糖

亚低温组和对照组患者伤后3d内血糖分别为（10.2±2.4）mmol/L和（9.1±3.9）mmol/L；伤后第7日血糖分别为（5.6±1.4）mmol/L和（8.6±1.1）mmol/L，P＜005。

2.5 血气和电解质

两组患者伤后3d内动脉血pH、氧分压和二氧化碳分压无明显差异。两组患者伤后血浆电解质也无明显差异。

3 讨 论

重型颅脑损伤后，由于脑血管自身调节功能障碍，颅内压增高，高热以及呼吸功能不全，休克等多种因素造成脑组织缺氧[1]，早期发生的脑缺血、缺氧改变是导致继发性脑损伤的主要原因[2]。目前，在低温治疗中根据体温将治疗温度分为5类，极深低温：0～5℃；超深低温：5～10℃；深低温：10～28℃；中低温：28～32℃；轻度低温：33～36℃。后二者又统称为亚低温。亚低温治疗重型颅脑损伤的病例选择，根据只达石等[1]观点，合并低血压休克者、全身衰竭者、年老伴心血管功能不良者以及颅内血肿观察阶段，均禁止行亚低温治疗。重型颅脑损伤（GCS评分3～8分）病死率和病残率远高于轻型患者。国内大宗病例报道，病死率在17.6%～41.7%之间[1,2]。虽然现有的医疗措施不能改变原发性损伤，但是除了“致死性”的原发性损伤外，有效控制颅脑损伤后的继发改变，能够明显降低病死率、病残率，提高治愈率。根据亚低温治疗的脑保护作用，我们对本组患者实施亚低温治疗，取得了较好的效果。

3.1 通过对本资料两组病例的比较分析，发现亚低温组ICP于对照组有显著差异，说明亚低温能有效的降低颅内压，同时，病死率较对照组明显下降，说明能改善预后，提高生存质量。目前已证实亚低温降低颅内压和改善患者神经功能的机制有以下几方面：①降低脑耗氧量，维持正常的脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积，以及保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤[2]；②抑制白三烯生成，保护血脑屏障减轻脑水肿及降低颅内压；③减少内源性有害因子（乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸）的生成和释放；④减少钙离子内流阻断钙对神经的毒性作用；⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，减轻脑组织的损害，促进脑细胞结构和功能修复[3,4]；⑥抑制氧自由基的产生和一氧化氮合成酶的活性，促进脑细胞结构和功能的恢复[3-5]。根据实验研究，体温每下降1℃，脑血流则减少6%～7%，颅内压降低5.5%，脑组织代谢相应降低，在30℃时，脑代谢为正常的50%，脑代谢率下降，能提高脑对缺氧的耐受力，研究证实：30℃时，脑保护作用提高2倍[6]。

3.2 实施亚低温治疗应注意的问题：①使用亚低温治疗中需注意循环体温不能调得太低，以12～16℃为宜，低于10℃有可能会因降温过度出现心室颤动而死亡。在本组病例中，有1例因肛温降至27℃，出现室颤、心脏停搏，经除颤复温后得以治愈。②冬眠药物的剂量也需及时调整，冬眠一号为强交感神经、副交感神经阻滞剂，并对体温中枢有直接的抑制作用，药物效果明确，剂量需个体化调整，少数人小剂量则出现明显作用，若不调整，会产生降温过度。亚低温治疗中有寒战反应，加大剂量后得到控制。③关于亚低温治疗的持续时间：常规为3～5d，最多不超过10d，否则并发症将会很严重。在本组患者中有4例亚低温治疗在18～20d，占16%，降温期间，两次试停均因高热而持续应用，在18～20d停用后体温正常，病情逐渐改善，痊愈出院。亚低温治疗的持续时间，我们体会到应分为两种：一种为常规疗程，可解决80%的病例；另一种可称为长疗程，维持时间14～21d，适宜长疗程的患者。对于脑伤重，中枢性高热出现早，GCS计分＜6分的患者在维持亚低温治疗时，可试停观察，若肛温回升较快，停降温后每2h递升1℃，达38℃时应继续应用。④在亚低温治疗后期，需特别注意机体的内环境的稳定和营养的补充，调整电解质，使并发症尽可能得到避免。在整个治疗期间，应用脱水剂、氧自由基清除剂以及改善循环、防治脑血管痉挛的药物，纠正低氧血症，抑制患者血糖升高[7,8]。亚低温组，肺部感染12例，心律不齐19例；常温组肺部感染10例，心律不齐21例，差异无显著性。低温疗法对重型颅脑损伤有肯定的作用，且操作简单，安全可靠，无严重的并发症。亚低温治疗3～7d，能明显降低病死率，提高预后良好率。但在亚低温治疗期间，必须严密监测生命体征的变化，避免迟发生颅内血肿发生而延误诊断，同时加强护理，保持呼吸道通畅，防止肺部继发感染，防止局部冻伤。

亚低温治疗可提高重型颅脑损伤的治愈率，降低病死率及病残率，是治疗颅脑损伤的综合措施之一，对颅脑损伤有肯定的疗效，值得推广应用。

[1] 牛国忠,顾小林.亚低温治疗对实验性大鼠脑出血的保护作用研究[J].中华神经外科杂志,1999,9(5):288-290.

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[3] 林孝文.急性重型、特重型颅脑损伤728例临床分析[J].中华神经外科杂志,1982(2):92.

[4] 刘雪平,王凤焰.亚低温治疗脑损伤的应用研究[J].国外医学·神经病学神经外科分册,1997,24(5):235-236.

[5] 江基尧,朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展[J].国外医学·神经病学神经外科分册,1993,22(1):4-7.

[6] 江基尧,朱诚,张光霁.亚低温对实验性颅脑伤后神经功能的保护作用[J].中华神经外科杂志,1994,10(5):263-265.

[7] 湛浩强,张赛,刘敬业等.亚低温治疗重型颅脑损伤患者血气、血糖、乳酸的变化[J].中国医师杂志,2000,2(2):76-78.

[8] 只达石,张赛,陈荷红等.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床疗效[J].中华神经外科杂志,2000,16(4):239.