腹部锐器伤致结肠破裂

佟文峰

结肠锐器伤致破裂是腹部严重损伤之一，损伤后诊断及治疗较复杂，易引起弥漫性腹膜炎，感染性休克，病死率高，早期诊治，及时手术治疗，可提高治愈率。传统治疗方法是分期手术，但分期手术住院时间长，增加患者痛苦及经济负担，并发症及病死率也不低于Ⅰ期手术，笔者对伊宁市人民医院1990年2月至2007年4月收治的腹部锐器伤致结肠破裂37例回顾性分析，探查手术时机和术式的选择与疗效的关系，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组患者47例，男性41例，女性6例，年龄16～36岁，平均28.3岁；刀刺伤43例（其中镰刀戳伤4例），锐利器物刺伤2例，枪伤2例。伤后0.5～3h来伊宁市人民医院就诊者14例，3～6h来院者11例，6～12h内来院者14例，12～24h来院者6例，24～48h来院者2例。47例腹部锐器伤者均有不同程度腹痛且逐渐加重扩散，伴左侧局限性腰部痛3例，伴恶心33例，呕吐5例，腹胀9例。入院时有腹膜刺激征者36例，局限或弥漫性腹膜炎体征7例。腹部大网膜脱出并有混浊液自伤口外溢14例，肠管脱出4例，伤口流粪、流脓3例。入院时伴休克9例，观察中出现休克4例，出现腹膜刺激征者6例。

1.2 辅助检查及诊断

47例均行血常规检查：白细胞＞10×109/L，血红蛋白＜120g/L者37例，占78.0%。肛检47例指套血染者3例。诊断性腹腔穿刺，腹腔抽出混浊腹腔积液、肠内容物或气体阳性者34例，占72.3%；再次腹穿阳性者8例占17.0%；总阳性率为89.3%。腹部平片显示膈下游离气体32例，占68.1%，术前B超检查45例有不同量的腹腔或肠间积液，占95.7%。

1.3 治疗方法

1.3.1 围手术期处理

47例均完善必要的手术前处理如禁食和胃肠减压，对肛检指套染血者留置肛管减压。同时使用抗生素和补液、输血治疗，注意维持水电解质和酸碱平衡等。对18例有腹部大网膜脱出并混浊液自伤口外溢、肠管脱出者进行清创包扎。入院后急诊行清创探查，对出现休克的患者进行积极抗休克的治疗，休克好转或得到控制后急诊手术治疗。对疑有合并其他脏器损伤的患者立即请相关科室会诊或协助手术。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 术中所见

损伤部位及类型：1处肠破裂45例，包括升结肠破裂8例，结肠肝区破裂5例，横结肠破裂11例，结肠脾区破裂10例，降结肠破裂8例，乙状结肠破裂3例。结肠多处破裂2例，包括横结肠。降结肠惯性穿伤1例，升结肠、横结肠切割伤1例。破裂口＜1/3周径34例，1/3～1/2周径6例，＞1/2周径5例。

1.3.2.2 合并损伤

横结肠、降结肠和胃损伤1例，小肠损伤2例，升结肠、横结肠和脾损伤1例，肝损伤1例，腹膜后血肿1例，合并2个以上脏器（心包、膈肌、胃、肝、脾）损伤1例。

1.3.2.3 术中结肠破口的寻找

对较大的结肠破裂口术中很容易找到，但对于早期手术结肠破裂口小的患者寻找结肠破裂口比较困难，笔者采用结肠远端（乙状结肠下段）临时阻断，向结肠内穿刺注入过氧化氢加亚甲蓝溶液的混合液，利用过氧化氢的遇水膨胀和亚甲蓝的染色作用，可发现1个和多个结肠破裂口，本组采用本法22例均很快找到结肠微小破口。

1.3.2.4 手术方法

本组伤后12h内手术探查的39例中行Ⅰ期修补缝合加结肠造瘘27例，破裂段切除端端吻合加行结肠造瘘12例，（对损伤时间短腹腔污染轻者单腔造瘘，对结肠多处破裂腹腔污染严重者行双腔造瘘，其中近端造瘘5例，近端和远端同时双腔造瘘7例）。行单腔造瘘者，先清洗腹腔，在结肠破裂口近端约10cm对系膜处预做一个荷包缝合，作0.5cm横切口插入长胃肠减压至结肠近端，用于破裂口置入吸引管，经减压管反复用生理盐水灌洗直至吸出物清亮，再用甲硝唑液冲洗，最后拔除减压管，沿切口向结肠回盲部置入F28号引流管收紧切口荷包线打紧并加强，将结肠与引流管缝合固定于腹壁上。双腔造瘘者，即在单腔造瘘完成后在结肠破裂口下方10cm向下置入F28号引流管，将引流管尾端置于破裂口或吻合口近端，做荷包缝合打结并加强，并缝合固定于腹壁上。伤后12～24h手术探查者6例，均行Ⅰ期肠修补吻合加双腔造瘘。伤后24～48h手术探查行结肠旷置2例。即将结肠游离旷置于腹壁外，等待感染、休克控制后再次手术。术中用10000mL生理盐水冲洗腹腔，吻合口或修补破口附近置硅胶双套管引流，腹腔左右髂窝、盆腔、结肠肝区、脾区根据腹腔污染情况分别根据污染情况分别置入F24号引流管2～5根，以便术后必要时行腹腔灌洗。扩肛置肛管并常规保留胃管。

2 结 果

本组47例12h内手术探查中行Ⅰ期肠修补吻合加两种单腔或双腔造瘘者39例，7例并发肠漏，保守治疗2例或再次手术5例均治愈，因并发症死亡4例（10%），其中肠瘘衰竭术后3个月内死亡2例，胸腔心包感染术后15d死亡1例，后腹膜血肿破裂大出血术后3d死亡1例。12～48h内手术探查行Ⅰ期肠修补吻合加双腔造瘘者6例，并发肠漏3例，再次手术3例，并发症死亡2例（33%），其中因感染性休克术后15d死亡1例，肠漏衰竭术后3个月死亡2例。24～48h手术探查行结肠旷置2例，6个月后再次手术1例治愈，并发症死亡1例（50%），术后4个月因肠瘘衰竭死亡。单腔造瘘者，并发肠漏7例，死亡4例（57%），其中肠瘘衰竭死亡2例，胸腔心包感染死亡1例，伴后腹膜血肿破裂大出血死亡1例；双腔造瘘者并发肠漏3例，死亡2例（66%），其中因肠瘘衰竭死亡1例，感染性中毒休克1例，结肠旷置2例，感染性中毒性休克死亡1例。全组死亡病例7例（14%）。死亡原因：感染性休克2例，肠瘘衰竭3例，胸腔心包感染死亡1例，后腹膜血肿破裂大出血死亡1例。

3 讨 论

结肠破裂后易引起厌氧菌进入腹腔导致弥漫性腹膜炎，细菌及毒素入血造成不可逆的感染性休克、早期剖腹探查清洗腹腔内污染粪便，充分引流，减少细菌毒素入血是预防发生感染性休克关键[1]。本组47例均为青壮年患者，体格健壮，腹部锐器伤后早期未介意后逃脱追究刑事责任或家庭纠纷等，同时急诊医师的责任心不强，忽视了结肠破裂所致严重性。因此作者认为有以下之一者应视为早期手术探查特征：腹部锐器伤后①腹部伤口有肠管、大网膜脱出者；②有腹膜炎症体征者；③腹穿结果阳性；④经观察2～3h腹痛不减轻反而加重者；⑤腹部锐器伤后出现休克并不排除腹部以外损伤引起者；⑥诊断性腹穿阳性及膈下游离气体示绝对的剖腹探查手术探查指征，但首次腹穿阴性或无膈下游离气体亦不能排除结肠破裂的可能，或被无临床经验的医师误认为膈下游离气体因开放性腹部外伤空气进入腹腔所致，而忽视了结肠破裂的可能。故作者认为，对腹部锐器伤或其他脏器损伤不排除腹腔损伤患者，不论凶器长短，距离远近，伤口大小，探查伤口是否进入腹腔，均应住院留观严密观察腹部及全身情况12h以上，定时反复进行腹透、腹穿以及相应的辅助检查，以取得阳性发现争取早期手术探查[2-5]。

3.1 术中仔细探查以避免漏诊

腹部锐器伤往往合并有多腹腔多脏器损伤和破裂，腹腔积血、积液较多，同时伴有感染性休克和失血性休克，病情凶险，术中往往探查不仔细而草率结束手术，或切口不够大，术野显露欠清，忽视了对空腔脏器的探查。故术中应遵循先抢救生命，后保护脏器的原则[6-8]。入腹探查应先控制活动性出血点，维持生命体征平稳，后对空腔脏器自上而下探查，对疑有空气脏器破裂者可逐段用过氧化氢加亚甲蓝溶液检查，避免漏诊误诊[9,10]。

3.2 术式选择对预后的影响

结肠破裂仍以结肠Ⅰ期造口、Ⅱ期吻合，作为治疗原则。但针对部分较轻度结肠损伤，Ⅱ期吻合势必会延长治疗周期，加重患者痛苦和经济负担，但Ⅰ期修补或吻合又有发生肠外漏的潜在危险。我们从1990年开始对部分破口相对较小，腹腔污染较轻的结肠破裂，行Ⅰ期修补吻合加单脏器或双腔造瘘39例，并将结肠造瘘口处缝合固定于腹膜外，取得了良好效果。其主要特点：①修补后的将结肠造瘘口拉至切口处，与壁层腹膜缝合固定，使结肠壁伤口位于一个人工制造的“小腹膜腔”内，使其与腹腔及伤口其他部分相分隔。拔出造瘘管后覆盖于结肠伤口表面的腹膜，具有促进伤口粘连、愈合的功能。②结肠造瘘管可以减轻肠腔的压力促进修补或吻合口的愈合，个别患者术后发生腹胀、便秘，经造瘘管给予液体石蜡或双腔管的低压灌洗等处理，症状缓解不易造成肠狭窄及肠梗阻，本组无1例发生结肠梗阻。③严格掌握适应证。该手术尤其适用于刀刺伤等锐器伤所致的结肠破裂，伤口长度控制在1～5cm以内，或横向长度不超过结肠直径的1/2，其肠壁破损处多半血运良好，愈合能力强，腹腔污染相对较轻。

因此作者认为，对结肠破裂时间短，腹膜炎症状轻且全身状态良好，破裂口创缘新鲜整齐，结肠内无粪便积蓄，右半结肠及横结肠破裂者行Ⅰ期修补吻合加单腔造瘘。而对左半结肠破裂且粪便溢入腹腔污染较重者最后结肠外置单腔或双腔造瘘，避免术后肠胀气肠壁血运不佳修补口再发生破裂致肠漏。

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