8例主动脉夹层误诊原因分析

沙 坤

主动脉夹层指主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛，休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。本病起病凶险，病死率极高，是心血管疾病的灾难性危重急症。如不及时诊治，48h内病死率可高达50%[1,2]。由于本病受累部位与范围不同，易导致误诊。丹东市宽甸县中心医院2004年10月至2008年10月共收治被误诊的主动脉夹层患者8例报道如下。

1 临床资料

本组患者8例，其中男6例，女2例，年龄38～79岁，平均年龄60.5岁。既往有高血压6例，冠状动脉粥样硬化性心脏病4例，糖尿病1例。其中胸痛4例，腹痛1例，腰痛、少尿、肾脏损害2例，脑卒中表现1例，急性左心力衰竭1例，误诊为急性心肌梗死（非ST段抬高型）4例，不稳定型心绞痛2例，1例误诊为肠系膜动脉栓塞，急性胰腺炎1例，8例均经心脏超声、CT、胸腹部MRI检查符合主动脉夹层改变，结合症状、体征确诊为主动脉夹层。

2 讨 论

高血压常是本病的诱发因素，70%～80%主动脉夹层是由于高血压所致。其余如结缔组织疾病，动脉粥样硬化、妊娠、外伤、先天性心血管病，先天性主动脉缩窄等所致。某些药物或食物对结缔组织有毒性作用，可使主动脉中层囊性变性，其形成机制：①内膜撕裂后高压血流进入中层；②中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂；③内膜撕裂口好发生在主动脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始端（左锁骨下动脉开口处下方2～5cm处），引起内膜撕裂，撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直，临床按发病时间分为：急性期：48h内；亚急性期；48h～6周内；慢性期：超过6周，疼痛是本病最主要和突出的特征。约90%呈突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛，痛苦难受。根据疼痛部位对判断病变部位有帮助，少数起病缓慢者疼痛不著。另一特点：患者有面色苍白，出冷汗及四肢发冷、心率加速、神志改变等休克样表现；但与一般休克不同，血压常常较高，即便血压一度下降，若能度过急性期后血压仍要升高，可能与弓降部中主动脉阻塞或肾脏缺血有关，血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，如胸腔、腹腔可突然死亡。还可以出现血肿压迫临近脏器的表现与主动脉关闭不全的体征。后者是近端主动脉夹层剥离的重要体征。主动脉瓣区突然出现舒张期杂音或伴收缩期杂音，出现脉压增宽，水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动等周围血管体征，可发生急性左心例衰竭[3]。

在临床诊断时，除询问病史及特殊的临床表现外，应注意：①X线表现：a.主动脉弓增宽及外形改变；b.纵膈增宽；c.主动脉结消失伴气管向右移位；d.主动脉弓出现局限隆起；e.升主动脉与降主动脉直径比不对称；f.主动脉增宽、影像内出现内膜外钙化影。②超声检查对诊断升主动脉夹层有重要意义，且易识别并发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等）。从超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离出有主动脉壁正常的单条回声带变成两分离的回声带，在二维超声中可见主动脉内膜片呈内膜摆动征。③CT：a.可显示病变的主动脉扩张；b.发现主动脉内膜钙化优于X线，可显示主动脉内撕裂所致的内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真假两腔，CT对降主动脉各层分离准确性高，而动脉升高段由于动脉扭曲可产生假阳性或假阴性。④MRI：a.能直接显示主动脉夹层的真假腔；b.清楚显示内膜撕裂的结果和脱离内膜片或血栓；c.能确定夹层的范围和分型，以及与动脉分支的关系；d.但不能用于装有起搏器和铁磁性的人工瓣膜患者。⑤血管造影：在MRI诊断技术问世之前，血管造影曾被认为是诊断主动脉夹层最可靠的方法[4,5]。总之，目前超声波检查、CT、MRI三者结合，诊断率可达100%。

临床误诊原因：①对主动脉夹层缺乏诊断意识和警惕性，是造成误诊的主要原因。本病是较少见的急危重心血管疾病。临床表现复杂，症状不典型，无特有体征，因此在鉴别诊断中很少去考虑。此病多见于中年人，往往呈突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛为主要表现，常伴有血压升高或降低。②对主动脉大分支供血障碍现象缺乏正确认识，思维片面，是造成误诊的重要原因。本病临床表现各异：a.冠状动脉开口受累可导致急性心肌梗死。b.累及颈动脉，无名动脉造成动脉缺血，出现头晕、暂时性晕厥昏迷、精神失常，甚至发生缺血性脑卒中。c.累及上颈，交感神经节常出现Horner综合征。d.累及喉神经引起声带麻痹，声音嘶哑。e.累及脊髓前根动脉，出现截瘫，大小便失禁。f.累及支气管可导致支气管痉挛，呼吸困难，如果夹层破裂到胸腔引起胸腔积血甚至死亡。g.累及肠系膜上动脉时，可出现上腹痛，恶心呕吐等症状，类似急腹症。h.如累及肾动脉可出现腰疼或肾区有触痛，可出现血尿。i.累及左锁骨下动脉或股动脉可导致无脉，对以上各种继发性改变，不要简单片面地认为是原发性改变，否则易导致误诊。③缺乏有效的诊断技术和手段是造成误诊的又一重要原因，基层医院一般能进行X线胸片及经超声检查，它们对主动脉夹层的诊断具有一定的局限性。随着近年来CT及MRI等诊断手段的日益广泛应用，主动脉夹层的诊断率有很大提高，但漏误诊仍时有发生。④临床医师仅凭临床表现诊断主动脉夹层非常困难，知识面不广，临床经验不足，询问病史不详细，都是误诊的原因[6]。临床医师应保持警觉，对疑有夹层的患者，积极做进一步的诊断性检查是非常必要的。

总之，我们应当提高对主动脉夹层的诊断意识和警惕性，防止诊断思维方法的片面性。对疑有主动脉夹层的患者及时做X线胸片、HCG、CT及MRI等检查，以避免和减少对主动脉夹层的漏、误诊。

[1]杨跃进,华伟.阜外心血管内科[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:531-535.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2005:352-353.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1591-1596.

[4]王一镗.现代临床急诊医学[M].上海:中国医药科技出版社,2002:708-711.

[5]董承琅.实用心脏病学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,1994:870-880.

[6]邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2005:201-202.