胰腺损伤的外科治疗

闫卫甫 王金柱

河南省漯河医学高等专科学校第二附属医院外一科（462300）

胰腺是腹膜后器官，在腹部外伤中，胰腺损伤比例较低，早期诊断困难，预后差，病死率高达12%～20%[1]，其原因是术前诊断不清，无法选取合适的手术方式。漯河医学高等专科学校第二附属医院外一科自2000年2月至2008年8月间共收治疗胰腺损伤患者25例，常规血淀粉酶、B超检查，进一步CT、MRCP检查，明确胰腺损伤程度，选取合适的手术方式，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者25例，其中男19例，女6例，年龄17～74岁，平均46.7岁。致伤原因：闭合性腹部损伤25例，其中交通伤12例，挤压伤8例，高空坠击伤5例。受伤至就诊时间30min～3d，平均15h。受伤至手术开始时间60min～2d。入院时患者均诉不同程度的腹痛。 胰腺损伤程度按美国创伤外科协会（AAST）提出的分级标准：Ⅰ型：小血肿、浅表裂伤，无大胰管损伤；Ⅱ型：较大血肿、较深裂伤，无大胰管损伤；III型：胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤；Ⅳ型：胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部，有大胰管损伤；Ⅴ型：胰头严重毁损，有大胰管损伤。本组胰腺损伤患者中Ⅰ级16例，Ⅱ级4例，III级3例，Ⅳ级2例。本组患者均有不同程度的腹膜刺激症状，术中探查明确诊断。术前25例行血清淀粉酶检测，10例阳性。B超检查20例，12例发现胰腺损伤，确诊率为60.0%。CT检查20例，其中15例诊断为胰腺损伤，确诊率为75%。MRCP检查15例，8例主胰管损伤 。本组单纯胰腺损伤6例，合并其他脏器损伤19例。

1.2 治疗方法

手术中除其他脏器损伤作相应处理外，单纯胰周引流10例，胰腺局部缝合止血加胰周引流8例，损伤远端胰体尾切除4例，损伤近端缝合、远端Rouxeny胰空肠吻合2例十二指肠修补、造瘘、远端胰腺Rouxeny空肠吻合1例。术后予禁食、胃肠减压、静脉营养支持、应用广谱抗生素及生长抑制素等综合治疗。

2 结 果

本组23例痊愈，2例死于严重创伤失血性休克，败血症。术后并发胰瘘4例，2例经引流及药物治疗后痊愈；2例二次手术治愈，假性囊肿1例，经二次手术行囊肿空肠内引流后治愈。

3 讨 论

3.1 胰腺损伤的诊断

胰腺位于腹膜后，解剖部位深而隐蔽，受伤机会不多，占腹部脏器的2%～4%[2]，单纯胰腺损伤时少量出血和胰漏仅局限于腹膜后间隙，无明显的腹腔内出血和腹膜刺激征；若合并其他脏器的损伤，常被其他脏器的症状和体征所掩盖，导致术前确诊率低，延误治疗。因此对胰腺损伤尽早做出诊断。我们体会到，腹部闭合性损伤患者，应常规行血、尿淀粉酶检查，血、尿淀粉酶升高，可考虑胰腺损伤的可能。若有升高，应进一步行B超或CT检查了解胰腺情况，必要时追踪观察血、尿淀粉酶变化。本组行血尿淀粉酶检查25例，有12例升高，阳性率为 48%。由于 肠管胀气的干扰或可能伴有的腹腔其他脏器损伤，B超胰腺损伤的敏感性和特异性低，但在诊断胰腺周围是否有出血或大量渗液时特别是小网膜囊是否有积液时有重要作用，有一定的参考价值。近年来由于应用内镜超声，其不受胃肠内气体的干扰，对胰腺损伤的诊断有较大价值。术中超声的应用对判定主胰管及周围血管的损伤有一定的诊断价值[3]。CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法，其具有无创性及快速性，显示胰腺实质优于B超，且可用于胰腺损伤后并发症和术后患者的监测[4]。但CT在判断主胰管损伤方面诊断价值不大，不能用于指导治疗方案。磁共振胰胆管造影（MRCP）在诊断胰腺损伤方面与CT相同，在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性、特异性均较好的方法。对怀疑有胰腺损伤的患者进行MRCP检查，胰管均能清晰显示，对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助，还可避免内窥镜逆行胆胰管造影术（ERCP）引起的一系列并发症[5]的损伤。

3.2 治疗

胰腺损伤的治疗应根据不同的伤情采取不同的方法，目前大多根据美国创伤外科学会提出的AASTOIS分型标准，按损伤类型进行相应处理。其治疗原则为：①控制出血；②切除失活的胰腺组织；③对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术；④正确处理合并损伤；⑤处理断裂胰管；⑥充分有效地进行胰周引流。术前未诊断有胰腺损伤因其它脏器损伤而手术，在术中发现如下情况应仔细探查胰腺：胃十二指肠、肝、脾、横结肠损伤；肠系膜或网膜有脂肪坏死皂化斑；腹腔内有血性液体或棕色液体而未发现其来源；肠系膜根部、腹膜后十二指肠旁血肿、气肿。术中注意有无主胰管损伤，怀疑有损伤时可行胰管造影或胰尾组织亚甲蓝注射法进一步确诊[6]。对Ⅰ、Ⅱ级损伤主要是止血、清除坏死组织、及充分的引流；Ⅲ级损伤：胰体部断裂可结扎、缝合近端胰腺，远断胰腺与空肠行Roux-en-Y吻合；胰尾部断裂可行胰尾部切除，尽量保留脾脏，特别是儿童患者。Ⅳ级损伤行胰体头侧关闭，体尾部与空肠Roux-Y套入式吻合。Ⅴ级损伤一般行急诊胰头十二指肠切除术，手术难度大、创伤大，病死率高。

总之，由于胰腺损伤常合并其他脏器损伤，早期漏诊率高、并发症发生率高，导致病死率较高。临床上结合病史、淀粉酶、B超及CT有助于早期诊断。ERCP、MRCP是诊断胰管损伤较可靠的方法，对胰腺外伤的治疗有指导意义。手术方式取决于胰腺损伤的程度。早期诊断和合理治疗胰腺损伤有利于减少并发症、降低死亡

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