浅议缺血性脑卒中早期治疗

李海华

广西扶绥县人民医院神经内科,广西扶绥 532100

1 短暂性脑缺血发作 (TIA)

TIA好发于老年人,男性多于女性。临床特征：发病突然;局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;持续时间短暂,一般 10-15min,多在 1m内,最长不超过 24h;恢复完全,不遗留神经功能缺损体征;多有反复发作的病史。颈内动脉系统的 TIA多表现为单眼 (同侧)或大脑半球症状。除控制危险因素 (血脂异常、高血压、糖尿病等)外,应积极药物治疗。

抗血小板聚集药物：大多数 TIA患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为 50-325mg/d。对于阿司匹林不能耐受或应用阿司匹林无效的患者,建议应用氯吡格雷 75mg/d。频繁发作 TIA时,可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。

抗凝药物：抗凝治疗不作为常规治疗。对于伴发房颤和冠心病的 TIA患者,推荐使用抗凝治疗 (感染性心内膜炎除外)。TIA患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。

降纤药物：TIA患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。

2 脑梗死

多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有 TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

大动脉病：指颅外或颅内段的一个主要动脉的中度或重度狭窄或闭塞的存在。动脉粥样硬化是这一亚型中最常见的基础病损。血管造影和尸检资料证明,大多数急性缺血性卒中是由颅外到颅内的血栓栓塞所致。合并有颈椎病变者转颈时容易发生。发作时由于局部缺氧而产生局限性症状,但由于微栓自溶或流向血管远端,或侧支循环建立使症状消失。

穿入动脉病 (穿入脑皮层的小动脉闭塞性疾病)：指单纯型运动型轻偏瘫或单纯型感觉性卒中,在 CT或 MRI有小的 (＜1.5cm)皮层下梗死而没有卒中其他的潜在原因。

心源性栓塞：栓子来自心脏,例如新近的心肌梗死、二尖瓣狭窄或心房纤颤。如前所述,来自颅外动脉的栓子已被普遍认为是 TIA和缺血性卒中最常见的原因之一。多数TIA和缺血性卒中的非典型发作属于完全性非局限性脑缺血这是由于血流动力学改变的结果。

原因未明的卒中：指未能确定原因的皮层梗死或大的皮层下梗死。卒中的其他原因,包括促凝血的一些状态、镰状细胞性贫血和抗磷脂抗体综合征。

一般治疗：①卧床休息,避免出现褥疮和泌尿系感染,保持呼吸道通畅,增加瘫痪肢体的活动,避免发生深静脉血栓和肺栓塞。②调控血压：脑梗死早期高血压的处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况。一般主张血压不超过 180/110[1]mmHg时可不处理。血压过低对脑梗死不利。③控制血糖：当血糖超过 11.1mmol/L时,应立即给予胰岛素治疗,将血糖控制在 8.3mmol/L以下。注意监控血糖水平,及时纠正低血糖状况。④吞咽困难的处理：治疗的目的在于预防吸入性肺炎,避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良,并重建吞咽功能,可较早给予鼻饲补充营养。⑤肺炎的处理：早期识别和处理吞咽问题和误吸,对预防吸入性肺炎作用显著。经常变换体位,定时翻身拍背,加强康复活动是防治肺炎的重要措施,肺炎的治疗还包括氧疗和抗生素治疗。⑥上消化道出血的处理：上消化道出血是急性期卒中较常见的严重并发症之一,病死率较高。处理方法可用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗,制酸止血药物,补充血容量等措施。⑦水电解质紊乱的处理：常见有低钾、低钠及高钠血症。应给予及时的纠正。

溶栓治疗：急性期脑梗死溶栓治疗的目的是挽救半暗带,通过溶解血栓,使闭塞的脑动脉再通,恢复梗死区的血液供应,防止缺血脑组织发生不可逆损伤[2]。溶栓治疗的时间是影响疗效的关键。临床常用的溶栓药物包括：组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶等。给药途径包括静脉和动脉途径,动脉溶栓时可以减少用药剂量,但需在 DSA的监测下进行。溶栓治疗适应证：①年龄 18-75岁;②静脉溶栓发病在 3h以内,动脉溶栓发病在 3-6h内;③脑功能损害的体征持续存在超过 1h,且比较严重 (NIHSS7-22分);④脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变;⑤患者或家属签署知情同意书。溶栓治疗禁忌证：①既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下隙出血,近 3个月有头颅外伤史,近 3周有胃肠或泌尿系统出血,近 2周内进行过大的外科手术,近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺;②近 3个月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;③严重心、肾、肝功能不全或者严重糖尿病者;④体检发现有活动性出血或外伤 (如骨折)的证据;⑤已口服抗凝药,且 INR＞1.5;48h内接受过肝素治疗;⑥血小板计数＜100×109/L,血糖＜2.7mmol/L;⑦血压：收缩压 ＞180mmHg,或舒张压 ＞100mmHg;⑧妊娠;⑨不合作。溶栓注意事项：将患者收到 ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物,紧急进行头颅 CT检查。血压的监测及调控。静脉溶栓后,继续综合治疗。抗凝治疗的目的是阻止血栓的进展,防止脑卒中的复发,并预防脑梗死患者发生深静脉血栓和肺栓塞。目前抗凝治疗脑梗死尚有争议。

[1]陈玲.糖尿病合并脑梗死 102例临床分析 [J].现代中西医结合杂志,2009,(19)：2292-2293.

[2]刘维洲,瞿萍.脑梗死患者血清白蛋白、球蛋白水平及其比值变化研究[J].中华全科医学,2009,(7)：712-713.