对19例乳腺癌保乳治疗的回顾性分析

陈文 谈景东 荣维国 孙春燕

(山东省淄博市张店区妇幼保健院乳腺外科 山东淄博 255000)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,许多前瞻性和回顾性的研究均支持保乳治疗成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的标准治疗方式[1～2]。现将我院于2004年6月至2009年10月行保留乳房手术19例,取得了较好的临床效果,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例患者均为女性,年龄27～53岁,平均年龄38岁,绝经前患者15例,绝经后4例,术前均行超声和X线鉬钯检查,均为单侧乳腺癌。其中左侧13例,右侧6例;外上象限16例,内上象限2例,内下象限1例;Ⅰ期(T1N0M0)14例,Ⅱ期(T12N 01M0)5例。病理检查示浸润性导管癌16例,浸润性小叶癌3例。所有病例未侵及皮肤和胸壁。腋窝淋巴结情况：19例中有2例腋下淋巴结发现癌转移(1/14.2/17)。

1.2 手术方法

包括原发病灶切除和腋窝淋巴结清扫两方面,肿瘤位于乳头上方者行以乳头为中心的弧形切口,肿瘤位于乳头下方者行以乳头为中心的放射状切口,腋窝解剖的切口为平行于腋褶线的斜切口,肿瘤切除均行肿瘤及其2cm正常乳腺组织在内的局部扩切术。术中对肿瘤标本进行全方位(上、下、内、外及基底各方位)切缘冰冻快速病理检查有无残留癌,保证切缘阴性,无癌残留。行全腋下包括胸肌间淋巴结清扫,清扫淋巴结时注意保护胸背神经、胸长神经及胸肌外侧神经、血管等。

1.3 术后化疗

术后除常规的抗感染药物外,10～14d开始进行6个疗程的CEF方案化疗(CTX 600mg/m2,EPI 40mg/m2,5Fu 500mg/m2)。

1.4 放疗

19例均于化疗结束后开始放疗。(1）放疗部位：肿瘤位于外侧象限而腋窝淋巴结无转移者,只作瘤床放疗;肿瘤位于内侧象限而腋窝淋巴结无转移者,放疗瘤床和内乳区;对于腋窝淋巴结有转移者,放疗瘤床、患侧内乳区及锁骨上下区。(2)放疗剂量：45～50Gy/5w,瘤床部位根据肿瘤大小补充照射10Gy。

1.5 内分泌治疗

对雌激素受体阳性的病人完成放化疗后服用他莫昔芬(三苯氧胺)行内分泌治疗,2次/d,每次10mg,共5年。

2 结果

术后随访18例,随访率94.7%,随访时间4个月～5年零4个月,平均34个月。目前还有16例术后患者存活,死亡2例,其中1例术后3年死于溺水,另1例手术后5年死于心肌梗死。1、3、5年生存率分别为100%、94.75%、89.47%。所有患者双侧乳房及乳头基本对称,外观优良,均无局部复发,无远处转移。

3 讨论

近20年来,乳腺癌治疗的基本概念发生了很大的变化,认识到局部过多地广泛切除对患者生存率并无明显改善,相反会带来更多的并发症和不良后果：胸肌切除后肢体活动受限,乳房切除后对患者心理、性格、夫妻关系等的影响等。而早期乳腺癌保乳手术既切除了肿瘤又兼顾了术后形体美容和上肢功能,从而使得该术式无论从外观、功能还是心理上产生的影响均较根治术有益于病人,为确保保乳手术的疗效不比全乳房切除手术差的关键在于降低局部复发的比例,以下措施有助于达到这一目的。

3.1 明确保乳手术适应证

并非所有患者都适宜保乳手术,保乳手术最好用于早期乳腺癌病例。保乳适应证：(1)T≤3cm;(2)N01,即同侧腋窝未扪及肿大淋巴结或可触及淋巴结,但淋巴结孤立、质软、可推动;(3)肿瘤距乳头的距离>2cm;(4)患者有保乳要求。特殊情况下肿瘤直径≥3cm者,经新辅助化疗后可以行保乳手术[3]。保乳禁忌证：(1)多中心性乳腺癌,即由两个或多个肿瘤存在于不同象限;(2)X线钼钯片提示弥散分布的恶性钙化;(3)既往有乳腺放疗史;(4)早、中期妊娠。同时还要考虑肿瘤大小与乳房大小之比例,若乳房体积小,肿瘤切除后组织缺损多而影响外形,保留乳房意义不大。

3.2 严格掌握肿瘤局部切除范围

切缘状态是影响肿瘤复发的最为关键的因素之一,80%的局部复发病灶在原病灶附近,说明该复发可能是原病灶切除不彻底所致。因此,确保切除包括一定范围的正常组织又不至于影响乳房外形是手术的关键,一般认为,肉眼观察切除位于肿瘤外1cm的组织已足够。Fedorcik等研究100例保乳手术切除标本,确保每例外科切缘与肿瘤之间的距离都在0.5cm以上,经过中位4年2个月随访,无一例复发[4]。

3.3 及时完成术后治疗

手术后治疗主要包括放疗、化疗及内分泌治疗。(1)早期乳腺癌保乳术后放疗是保乳综合治疗必不可少的治疗手段,术后放疗的目的在于照射淋巴引流区,控制或消灭可能存在而未被清除的转移灶或照射手术野以期消灭可能残留的癌细胞,防止或延缓局部复发,有资料显示乳腺癌保乳术后行放疗者10年局部复发率为7.2%,而未行放疗者10年局部复发率为22%。(2)化疗在整个治疗中占有重要地位,能达到杀灭亚临床转移灶的目的,化疗应早期、联合用药,常用CAF方案进行化疗。(3)对激素受体阳性者可行内分泌治疗,绝经前患者可服用三苯氧胺,绝经后患者还可选用芳香化酶抑制剂,一般要求连续服用5年。

3.4 密切随访

保乳手术后随访也十分重要,可以早期发现复发病灶,及时治疗后仍可收到良好效果。鉴于我国女性乳房中乳腺组织较致密的特点,我们推荐保乳治疗后每3～4个月1次临床查体和超声检查,而乳腺X线检查至少应该在手术后1年开始,过早的X线检查常常与乳房内的瘢痕影像不易鉴别。

综上所述,通过对19例早期乳腺癌保乳的综合治疗分析,我们认为：早期乳腺癌行保乳手术治疗,术后辅以放疗和化疗以及内分泌治疗,可以达到与改良根治术相同的治疗效果,患者生活质量大大提高,临床效果满意,是一种治疗早期乳腺癌比较理想的方法。

[1]Fisher B,Anderson S,Redmond CK,et a1.Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a random ized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer[J].N Eng J Med,1995,333(22): 1456～1461.

[2]Veronesi U,Salvadori B,Luini A,et a1.Breast conservation is a safe method in patients with small cancer o f the breast.Long-term results of three random ized trials on 1,973 patients[J].Eur J Cancer,1995,31A(10):1574～1579.

[3]沈镇宙,邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展[M].上海:科学技术文献出版社,2002:117～140.

[4]Fedorcik GG,Sachs R,Goldfarb MA,et al.Oncologic and aesthetic results follow ing breast-conserving therapy with 0.5 cm margins in 100 consecutive patients[J].The Breast Journal,2006,12(3): 208～211.