鼻内镜手术眶纸样板损伤的原因及处理

赵 昆 ，赵长久

（1.吉林省四平市第一人民医院，吉林四平 136001；2.大连理工大学医院，辽宁大连 116000）

鼻内镜鼻窦外科技术的发展使传统的鼻腔、鼻窦手术发生了根本变化，不仅创伤小，视野清晰而且能够保护鼻窦功能，有助于疾病的康复，由于解剖的复杂和变异，仍时有并发症的发生，其中以眶并发症常见，尤以眶纸样板损伤最常见，如果不及时处置易引起眶血肿，皮下气肿等，严重时导致失明，对无外伤史的患者要特别注意是否有解剖变异的存在。

1 临床资料

例1，女性，41岁。右侧渐进性鼻塞、脓涕、头痛2年，加重6个月于2006年10月5日来院就诊。鼻内镜检查见：右侧鼻道有大量息肉及黄脓涕。鼻窦冠状位CT 显示：右侧上颌窦、筛窦高密度影，右侧筛窦腔狭窄。入院后给予抗感染治疗，3d后在局麻浸润麻醉下行鼻内镜Messk-inger术式，切除右侧钩突开放筛泡，扩大上颌窦自然窦口，清除中鼻道及鼻腔息肉。术中见右侧鼻中隔粘膜肥厚，中鼻道狭窄，钩突外移，钩突及筛窦骨质菲薄，筛窦外侧壁内移，术中创面渗血多，未见纸样板损伤。术后鼻腔、鼻窦口以油纱条压迫止血。当时无眶周淤血，无视力下降。术后2h 出现右侧眼内眦及下睑淤血，眼球胀痛，眼球活动正常，视力无下降。立即抽出鼻道填塞物，给予静脉滴注氨甲苯酸及地塞米松注射液，同时用物理降温防止淤血扩散，2h 后自觉眼球胀痛减轻。1周后右侧眼内眦及下睑淤血自行消失，眼球活动正常，视力力正常，痊愈出院。术后2周复查未见异常。

例2，男性，58岁。双侧鼻塞12年，加重伴脓涕、头痛1年于2009年3月28日就诊。5年前曾行鼻息肉摘除术，上颌窦根治术，左侧筛窦刮除术。鼻内镜检查见：双侧鼻腔见大量灰白色息肉。鼻窦冠状CT 示：双侧上颌窦、前组筛窦炎，鼻息肉占位性病变高密度影，左侧眶内壁缺损，左侧上颌窦口扩大。入院给予抗感染治疗。5d 后在全身麻醉鼻内镜下行鼻息肉摘除术，双侧前组筛窦切除，上颌窦自然窦口扩大术。术中见钩突外移，左侧中鼻甲缺损，左侧前组筛窦腔外侧壁有一致密而厚韧组织，灰白色，突入筛窦腔，触之柔软，术中创面渗微血多。术后双侧鼻腔填塞油纱条压迫止血，时有鲜血渗出鼻腔，口腔内无血，双侧眼睑无淤血。术后出现左侧眼球胀痛，上睑淤血，无视力下降，眼球活动正常。立即抽出左侧鼻腔油纱条，给予静脉滴注氨甲苯酸及地塞米松注射液，同时局部物理降温防止淤血扩散。术后1h 眼球胀痛消失，3h 左侧上睑淤血减轻。术后7d 痊愈出院。术后2周复查无异常。

2 讨论

鼻内镜手术范围的扩大对过去不敢触及的危险区域手术增加了其并发症发生的机会，尤以眶纸样板损伤为主，鼻腔、鼻窦复合体解剖结构异常是引起眶纸板损伤的主要原因之一，已引起国内外耳鼻喉科专家的高度重视[1-2]。值得注意的是，眶纸样板损伤的并发症种类和严重程度有明显区别[3,6,7]。将眶内侧壁从前向后分为A、B、C 三个区域，分别相当于眶内眼球、球后和眶尖3个区域。A 区域损伤发生在钩突切除时，B 区域损伤是在切除该区域息肉，炎性组织或出血较多时发生，球后出血和视神经损伤是严重的后果。此上述2例眶内侧壁-眶纸样损伤均为A 区域，且处理及时、方法正确而未引起严重后果。例1 发生眶纸样板损伤的原因有：①患者病变范围广，出血多，术野不够清晰；②右侧中鼻道狭窄，钩突外移，筛窦窦腔狭窄且骨质菲薄等解剖异常，增加了手术中眶纸样板损伤几率；③术后鼻窦口油纱条填塞压迫过紧，致血液循环不畅。例2 发生眶纸样板内侧壁损伤原因为：眶纸样缺损、钩突外移等解剖异常，增加了损伤眶内组织的机会。

鼻窦手术前，通过仔细阅读鼻窦CT 及鼻内镜检查等手段识别鼻腔，鼻道窦口复合体的解剖[4-5]。对有眶内壁缺损、钩突骨质增生或外移、眶下气房的患者应提高警惕，对于二次手术、病变范围大、出血多术野不清患者可采取二期手术或采取其他术式，不必一次清除，以防损伤眶纸样板。掌握手术的步骤，切除钩突时，要以眶内侧壁平行，不应过分向外，同时避免盲目操作。对钩突外移及眶纸样板缺损者尤其重要。一旦发生眶纸样板损伤，出现眶周淤血，眶压增高，视力模糊等情况，要高度重视，及时处理，抽出鼻腔油纱条以利引流，方法正确，使用止血药及物理降温防止继续出血，静脉滴注地塞为松减轻组织水肿，减轻视神经受压降低内压避免引发严重后果。

[1]李源.鼻窦解剖及其变异与鼻窦炎和手术的关系[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2006,6(1):18-19.

[2]刘湘燕.鼻窦解剖变异与鼻窦炎的关系 [J].中华耳鼻咽喉科杂志,1993,33(3):149-152.

[3]牟逊业，孟庆大，张军.中鼻甲成形对鼻窦炎治愈率影响的研究[J].山东大学基础医学院学报，2004，18(1)：20-21.

[4]孔维佳.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，200:.46-47.

[5]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134.

[6]吴昌竹,孙树岩,于博,等.鼻内窥镜手术并发症及相关因素分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(8):395.

[7]张学渊,刘兆华.鼻内窥镜手术并发症的预防[J].重庆医药,2003,32(11):1442.