侵及肺的播散性隐球菌病7例临床分析

宗晓福, 王昌惠, 陈江汉, 王 琴, 艾月琴

2.第二军医大学长海医院呼吸科,现在上海第十人民医院呼吸科;

3.第二军医大学长征医院皮肤科。

隐球菌病是一种侵袭性真菌疾病,多侵犯中枢神经系统、肺部、皮肤、淋巴结、骨髓等,引起慢性炎症和肉芽肿。侵犯中枢神经系统者可达80%,其次为皮肤和肺,单独侵犯肺仅占20%[1]。隐球菌经血运播散导致多器官感染时,则称为播散性隐球菌病[2]。我们回顾性分析7例累及肺部的播散性隐球菌病的临床表现和治疗情况,以期提高对该病的认识。

材料与方法

一、临床资料

2000年1月至2009年12月第二军医大学长征医院和长海医院共收治肺隐球菌病患者39例,其中7例系播散性肺隐球菌病,占17.9%,男6例,女 1例,年龄3～72岁,平均37岁。7例中隐球菌脑膜炎6例,其中3例同时伴隐球菌败血症;1例伴骨隐球菌病;有鸽粪接触史1例。基础疾病：糖尿病1例,艾滋病1例,淋巴瘤1例。7例患者主要症状有发热(6例),头痛(3例),咳嗽(3例),胸背部疼痛(1例)等。X线胸片或CT片显示节段性炎症或间质性改变5例,显示结节影改变者2例,分别位于右下肺(2.0 cm×2.5 cm)和左上肺(2.5 cm×3.5 cm),1例CT片除显示右上肺炎外还有胸椎(T3)破坏改变。诊断途径：痰涂片、脑脊液墨汁涂片和血培养隐球菌均阳性1例,脑脊液墨汁涂片和血培养、骨髓培养隐球菌均阳性1例,脑脊液墨汁涂片和血培养隐球菌均阳性1例,支气管肺泡灌洗液隐球菌培养和脑脊液隐球菌乳胶凝集试验均阳性1例,脑脊液墨汁涂片和肺穿刺病理均见隐球菌2例,胸椎(T3)活检病理见隐球菌1例。治疗及预后：1例患者因入院后确诊为艾滋病而放弃治疗,失访;1例患者氟康唑联合两性霉素B(AmB)治疗第20天出现昏迷,治疗第30天死于消化道出血。另有5例患者均应用AmB联合氟康唑静脉滴注1.5～2个月后,再序贯应用氟康唑口服治疗3～4个月,均治愈。

二、诊治特点分析

7例患者中,首发呼吸系统症状者2例,中枢神经系统症状者4例,发热1例;仅3例患者有基础疾病,1例患者有鸽粪接触史。有基础疾病的3例患者,X线胸片或CT片呈肺炎样表现,均有呼吸系统症状;无基础疾病者中,2例成年患者隐球菌脑膜炎的症状明显,但无呼吸系统症状,仅常规X线胸片检查发现孤立性肺结节;而2例学龄前儿童X线胸片呈弥漫性改变,但亦无明显的呼吸系统症状。3例有基础疾病者由于均有呼吸系统症状和肺炎样X线胸片表现,都被长期误诊。其中1例患者初因胸背部疼痛、X线胸片示右上肺炎,抗感染治疗无效,肺通气灌注显像示肺栓塞可能,最初误诊为肺栓塞,后经胸部CT检查示第3胸椎椎体破坏、右上肺炎,ECT检查示胸椎、肋骨放射性浓聚,又被误诊为肺癌骨转移,最终经椎体活检确诊肺-骨隐球菌病。1例患者反复发热、咳嗽半年伴进行性消瘦,X线胸片示两肺纹理增多,院外一直按普通肺部感染治疗无效,入院后CT检查示左肺舌段慢性炎症,HIV抗体阳性,痰、血培养和脑脊液墨汁涂片均为隐球菌而确诊。1例患者因进行性双下肢乏力半年以脑梗死入院,入院后第3天出现发热、咳嗽、咳痰,X线胸片示两下肺呈小斑片状及索条状阴影、两侧胸腔积液,误诊为脑梗死伴医院肺部感染,先后给予多种抗生素治疗无效,最后经支气管镜灌洗液培养隐球菌阳性、脑脊液隐球菌乳胶凝集试验＞1∶1 280而确诊。6例接受抗真菌治疗的患者中,5例痊愈,仅1例死亡。AmB联合氟胞嘧啶应该作为治疗播散性隐球菌感染的首选药物。本组2例患者因分别抗真菌治疗30 d和45 d后复查CT示肺部结节无变化,为明确肺部病变性质行肺穿刺,病理证实为隐球菌肉芽肿。其中1例抗真菌治疗半年后复查X线胸片左下肺结节影仍无明显变化,10个月后复查结节影才消失,另1例抗真菌治疗4个月后复查X线胸片左下肺结节亦无明显变化,半年后复查结节影消失,表明肺部隐球菌肉芽肿的消失时间较长。

讨 论

隐球菌属条件致病真菌,常侵犯免疫功能低下人群,并可形成血运播散而至全身。以往认为肺隐球菌病多发生于一些慢性消耗性疾病及接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗及免疫缺陷的患者,近年来无基础疾病史也无接触史的患者逐渐增多,隐性发病者亦增多,约 50%的患者为免疫功能正常的宿主[3]。本组患者中,首发呼吸系统症状者2例,神经系统症状者4例,发热1例,仅3例患者有基础疾病,说明在免疫功能正常的患者中,需要考虑到累及肺部的播散性隐球菌病,避免误诊和漏诊。由于患者的症状均不具有特异性,因此及时的真菌学检查对于确诊非常必要。

2000年美国感染病学会隐球菌病处理临床指南指出[4]：对免疫系统功能正常、无症状的原发性肺隐球菌病者,可暂不用药,应密切观察,或应用氟康唑200～400 mg/d,3～6个月。2010年美国感染病学会更新隐球菌病处理临床指南指出[5]：对免疫系统功能正常、轻中度症状的原发性肺隐球菌病者,给予氟康唑(400 mg/d,口服)治疗6～12个月。手术治疗适用于明确诊断,或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者。肺炎合并中枢神经系统感染或确诊的播散,和(或)重症肺炎(ARDS)的治疗同中枢神经系统感染,即对于非HIV感染、非器官移植受者,AmB(0.7～1.0 mg◦kg-1◦d-1,静脉滴注)联合氟胞嘧啶(100 mg◦kg-1◦d-1,分 4次口服)至少诱导治疗 4周,然后开始氟康唑(400 mg/d)巩固治疗8周,诱导和巩固治疗后,可以氟康唑[200 mg(3 mg/kg)/d口服]维持治疗6～12个月。对于无法耐受AmB,用AmB脂质体(3～4 mg◦kg-1◦d-1,静脉滴注)或AmB脂质复合体(5 mg◦kg-1◦d-1,静脉滴注)。我们治疗的6例患者中,5例痊愈,支持AmB联合氟胞嘧啶治疗应该作为抗真菌治疗的首选。

[1] 易祥华,张容轩,高文,等.临床酷似肺癌的肺隐球菌病12例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2001,8(6)：330-333.

[2] 沈茜,赵琼,马文江,等.播散性隐球菌病合并特发性CD4+细胞减少症[J].浙江预防医学,2009,21(7)：89-90.

[3] 应可净,江立斌,陈恩国,等.肺隐球菌病九例分析[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(7)：464-467.

[4] Saag MS,Gray bill RJ,Larsen RA,et al,Practice guidline for the management of cryptococcal disease[J].Clin Infect Dis,2000,30(4)：710-718.

[5] 周颖杰,李光辉.隐球菌病处理临床实践指南：2010年美国感染病学会更新[J].中国感染与化疗杂志,2010,10(3)：161-166.