2009年临床分离菌耐药性监测

温伟洪, 李介华, 钟国权, 梅丽玲

抗菌药物的广泛使用和不合理应用,导致细菌耐药性日益增强。细菌耐药性监测,既可为临床经验使用抗菌药物提供依据,也可为相关部门制订措施延缓细菌耐药性发展提供有价值的信息。为此,我们对本院2009年临床分离菌进行耐药性监测,现将结果报道如下。

材料与方法

一、材料

(一)菌株来源 451株细菌是2009年我院微生物室自临床送检的各类标本分离所得,同一患者的重复分离株取首次分离株。质控菌株：金葡菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853。

(二)仪器和试剂 MicroScan autoscan-4细菌鉴定药敏系统,PC20、NC21复合鉴定板及相关配套试剂均为美国德灵公司产品。药敏试验纸片(头孢西丁 30 μ g/片,头孢他啶 30 μ g/片,头孢噻肟 30 μ g/片,头孢他啶-克拉维酸 30 μ g-10 μ g/片,头孢噻肟-克拉维酸 30 μ g-10 μ g/片),MH 培养基均为英国OXOID公司产品。

二、方法

(一)ESBLs和金葡菌苯唑西林耐药性检测按照2009年CLSI指南,用K-B法进行。ESBLs判定标准：头孢他啶和头孢噻肟2个药物中有任何1个,在加克拉维酸后,抑菌环直径与不加克拉维酸的抑菌环相比,增大值 ≥5 mm,判定为产 ESBLs。MRSA判定标准：金葡菌头孢西丁抑菌环直径≥22 mm,判定为 MRSA。

(二)统计分析 应用WHONET 5.4进行耐药率统计分析。

结 果

一、细菌分离情况

(一)2009年我院微生物室自临床送检的各类标本共分离出细菌451株,其中革兰阳性球菌74株,占16.4%;革兰阴性杆菌375株,占 83.1%,革兰阳性杆菌和革兰阴性球菌各1株。革兰阳性球菌中金葡菌占60.8%,肠球菌占27.0%。革兰阴性杆菌中,肠杆菌科细菌占 64.8%,不发酵糖菌占34.1%。分离率居前的细菌依次为：大肠埃希菌(35.7%),铜绿假单胞菌(14.4%),金葡菌(10.0%),肺炎克雷伯菌(9.1%),鲍曼不动杆菌(6.2%),阴沟肠杆菌(5.1%),嗜麦芽窄食单胞菌(4.4%)。

(二)各类临床标本的细菌分离情况

1.痰标本分离率居前的细菌依次为：铜绿假单胞菌(27.3%)、鲍曼不动杆菌(16.1%)和大肠埃希菌(15.2%)。

2.尿液标本分离率居前的细菌依次为：大肠埃希菌(67.5%)、肺炎克雷伯菌(12.4%)和奇异变形杆菌(6.5%)。

3.血液标本分离率居前的细菌依次为：大肠埃希菌(44.4%)、金葡菌(15.7%)和肺炎克雷伯菌(14.8%)。

4.伤口分泌物分离率居前的细菌依次为：大肠埃希菌(49.5%)、铜绿假单胞菌(14.4%)和阴沟肠杆菌(9.5%)。

二、细菌耐药情况

(一)常见革兰阳性球菌耐药状况 金葡菌中MRSA株占 48.9%,肠球菌属中粪肠球菌占70.0%,未发现耐万古霉素的葡萄球菌和肠球菌,见表1。

(二)常见肠杆菌科细菌耐药状况 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs株分别为 67.7%和58.5%,未发现耐亚胺培南肠杆菌科细菌,见表2。

(三)常见不发酵糖菌耐药状况 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率分别为27.7%和48.3%,不发酵糖菌耐药较严重,见表3。

表1 常见革兰阳性球菌药敏试验结果(%)Table 1.Antimicrobial susceptibility of common gram-positive cocci(%)

表2 常见肠杆菌科细菌药敏试验结果(%)Table 2.Antimicrobial susceptibility of common species of Enterobacteriaceae(%)

表3 常见不发酵糖菌药敏试验结果(%)Table 3.Antimicrobial susceptibility of common nonfermenters(%)

讨 论

2009年本院临床分离菌最常见的是大肠埃希菌(35.7%,),其分离率远高于位居其次的铜绿假单胞菌(14.4%)。

在分离到的45株金葡菌中,MRSA株共22株,占48.9%,文献报道,社区获得性MRSA和医院获得性MRSA在耐药性和致病性方面有区别[1]。MRSA除对目前所有β内酰胺类抗生素耐药外,对其他非β内酰胺类抗菌药物的耐药率也较MSSA严重,临床医师应根据药敏试验结果合理用药。目前,治疗严重MRSA感染最可靠的药物是万古霉素,2009年本院未发现耐万古霉素的金葡菌。然而,临床应当严格掌握万古霉素的使用指征,延缓金葡菌对万古霉素的耐药性的发展,并警惕异质性万古霉素中介金葡菌(h-VISA)的发生[2]。

肠球菌中粪肠球菌最常见,严重的肠球菌感染,采用青霉素或氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素,可有协同杀菌作用,但肠球菌对高浓度的氨基糖苷类抗生素耐药时,这种联合使用的协同杀菌作用不会出现。监测结果显示,本院粪肠球菌中高浓度庆大霉素耐药(HLAR)株占了50.0%。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs株分别占67.7%和58.5%。产ESBLs株除对青霉素、头孢菌素和氨曲南耐药外,对其他非β内酰胺类抗菌药物有不同程度耐药,临床医师应根据药敏试验结果合理用药。本组资料显示对阴沟肠杆菌耐药率较低的抗菌药物依次是：亚胺培南(0)、阿米卡星(21.7%)和哌拉西林-他唑巴坦(26.1%)。未发现耐亚胺培南的肠杆菌科细菌。

铜绿假单胞菌耐药机制复杂,如：灭活酶或修饰酶的产生、靶位改变、膜通透性改变、生物被膜形成等[3]。本组资料显示对铜绿假单胞菌耐药率较低的抗菌药物有：亚胺培南(27.7%)、阿米卡星(18.5%)、哌拉西林-他唑巴坦(26.2%)和头孢他啶(26.2%)。目前,碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌有逐年增多的趋势,这与碳青霉烯类抗生素的广泛使用有关[4],因此,临床应该谨慎使用碳青霉烯类抗生素。近年来多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制、播散方式、流行控制及抗感染治疗逐渐成为研究焦点[5]。本院共分离出鲍曼不动杆菌29株,90%的菌株分离自ICU患者的痰液中,最敏感的抗菌药物是亚胺培南,但敏感率仅为35.6%,监测结果表明本院鲍曼不动杆菌耐药严重,是否存在多重耐药鲍曼不动杆菌克隆株流行,有待以后进一步研究。嗜麦芽窄食单胞菌由于产金属β内酰胺酶而对碳青霉烯类抗生素天然耐药,同时由于膜通透性的降低及主动外排机制使其对大多数抗菌药物耐药,本组资料显示左氧氟沙星和磺胺甲唑-甲氧苄啶对嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率为0,提示临床医师上述两药物可用于治疗该菌所致感染。

[1] 李春辉,吴安华.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染研究进展[J].中国感染控制杂志,2008,7(6)：430-434.

[2] Hiramatsu K,Aritika N,Hanaki H,et al.Dissenmination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcusaureus heterogeneously resistant to vancomycin[J].Lancet,1997,350(9092)：1670-1673.

[3] 许宏涛,张秀珍.医院感染铜绿假单胞菌多重耐药机制的研究[J].中国抗感染化疗杂志,2005,5(3)：141-145.

[4] 陈亚红,姚婉贞,刘振英,等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性[J].中国抗感染化疗杂志,2004,4(2)：112-114.

[5] 俞云松.多药耐药鲍曼不动杆菌-21世纪革兰阴性杆菌的"MRSA"[J].中华临床感染病杂志,2009,2(2)：65-68.