腔镜辅助小切口手术治疗甲状腺功能亢进症围手术期处理

段建军

湖南省祁阳县人民医院普外科（426100）

甲状腺功能亢进是一种临床常见病，外科手术治疗甲状腺功能亢进症具有疗效确切、不易复发等优点[1]，只要重视围手术期的处理，可以明显降低手术并发症，达到满意效果。湖南省祁阳县人民医院自2008年4月至2009年4月以来开展腔镜辅助小切口手术治疗甲状腺功能亢进症共计39例，我们对其进行了术后回访，效果良好，现就其围手术期处理分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组 39例中男性8例，女性31例，年龄16～55岁，平均（43.70±7.44岁，其中腺叶部分切除术12例，腺叶大部分切除术11例，腺叶切除术86例，腺叶加峡部加对侧腺叶部分切除术13例。病理类型：结节性甲状腺肿30例，甲状腺腺瘤9例。

1.2 手术方法

全麻插管，于胸骨上凹上方2cm处正中5～6cm的弧形横切口，充分暴露患侧甲状腺，切除甲状腺肿瘤。用蚊氏钳、直角钳游离切口上下组织及皮瓣后，于颈前肌下层次稍做钝性分离后用皮肤拉钩上提建腔，然后插入内镜分别置入超声刀和钝头吸引器，用超声刀和钝头吸引器钝性分离，切开筋膜，暴露甲状腺上级并分离处理甲状腺中静脉、甲状腺上动脉和下动脉，分离并切开峡部，切除甲状腺大部或者全部，从切口取出甲状腺并立即送冰冻病理检查。置引流管后关闭切口。术后8h即可下床活动，12h进流质，术后根据引流情况48～72h 可去除引流管。

1.3 观察指标

观察和记录术中出血、手术时间、引流管引流量，观察患者发声及饮水有无呛咳等情况以及术后并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件，结果以百分比对数据进行描述。

2 结 果

39例患者手术均获成功，最短手术时间为63min，最长为112min，平均为（92.02±32.20）min。出血量为（33.05±18.33）mL。全部术后12h进冷流质，无不良反应，28例12h后下床活动，11例患者24h后下床活动，切口均Ⅰ期愈合（7.1±1.9）d拆线。术后出现声音嘶哑2例，术后3～4个月均恢复；甲状腺功能减低1例，治疗后好转；未出现甲状腺危象，术后病检未发现甲状腺癌，无1例行甲状腺二次手术。

3 讨 论

甲状腺功能亢进症往往具有以下特点[2,3]：①机体的代谢率特别高，身体消瘦，生理功能过度亢奋导致恢复能力欠佳；②甲状腺弥漫性肿大，腺泡增生明显，出现淋巴细胞侵润，并与周围血管和神经组织粘连，使得手术难度加大；③甲状腺功能亢进患者都存在程度不同的并存病，尤以内分泌、精神神经系统疾病和心血管疾病居多。复杂的多系统并发症导致的器官功能下降，生理功能降低，是患者手术并发症高和恢复困难的重要影响因素之一。因此注意围手术期的处理对于患者的恢复有积极的意义。

3.1 术前处理

甲状腺功能亢进患者术前并发症多，手术危险性大，因此术前我们对患者进行全面细致的检查，发现患者的并存疾病，积极治疗使患者术前能够得到尽快有效的处理，使患者的身体状况处于最佳状态，能够达到耐受麻醉和手术的要求[4]。①基础代谢率高是甲状腺功能亢进患者的典型症状，我们给予患者他巴唑20mg/d口服，用以控制患者的甲状腺功能亢进症状；他巴唑是甲状腺过氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲状腺素的合成，并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用。②碘剂能阻滞甲状腺球蛋白水解，抑制甲状腺素的释放，从而使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低，腺体因此缩小变硬，固有利于手术切除甲状腺。术前l0d开始口服Logol液（1%复方碘溶液），3次/d，首次3滴，以后每天增加1滴，至10滴/次维持，至手术前1d。③甲状腺功能亢进患者因交感神经兴奋易致心跳加快，我们在术前测患者心率，＞90次/min者加服普萘洛尔10mg，Q8h，使心率控制在80次/min左右，术前1h舌下含化普萘洛尔10mg。

3.2 手术时间的选择[5]

术前予碘剂及其他药物后，观察病情，待甲状腺功能亢进症状得到基本控制，表现为：患者情绪稳定、睡眠好转、体质量增加，脉率稳定在90次/min以下，早、中、晚脉率波动不超过10次/min，T3、T4水平定在正常范围。同时应参考全身情况，尤其是循环系统的改善情况。脉率的降低，脉压的恢复正常等，常是适当手术时机的重要标志。

3.3 术中操作要点

甲状腺术中处理至关重要，和术后并发症的发生有关。甲状腺手术只要术中仔细操作，掌握关键，可以减少术后并发症，所以手术中应重点控制以下方面。①术中处理甲状腺上、下动脉避免损伤喉返神经及喉上神经是手术的关键；甲状腺背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处至甲状软骨下角喉返神经入喉处的区域称为“甲状腺危险区”[6]，以甲状腺下动脉为标志，沿甲状腺下动脉进入甲状腺下动脉（上边）、颈动脉（侧边）、气管解剖三角，于其结缔组织内寻找喉返神经，将其暴露可避免损伤喉返神经[7]。②术中甲状腺切除的多少与术后甲状腺功能亢进的复发率和甲状腺功能减低的发生密切相关。我们严格坚持术中残留双侧甲状腺各拇指大小，腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下[8]。③手术中对于甲状腺肿大较重的患者，结合术前的检查，对于合并和怀疑气管软化患者行全麻插管，常规行气管悬吊术，固定线结扎于切口周围皮肤，可以有效的预防术后呼吸困难的发生[9]。

3.4 术后并发症的防治

术后并发症是手术质量的延续，是患者康复的有力保证，加强术后并发症的预防性治疗，能够防止恶性并发症的发生。①甲状腺危象是甲状腺手术后最严重的并发症，是导致手术后死亡的主要因素之一，目前机制尚未明确，但常认为是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。我们采用预防性治疗，用普萘洛尔5mg，加入5%葡萄糖液100mL静脉滴注，在我们观察的患者中，无1例并发甲状腺危险的患者。②手足搐搦的可能原因是，甲状旁腺误被一并切除，甲状旁腺挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足而导致搐搦的发生。我们采用葡萄糖酸钙和维生素D2联合口服的办法，以促使钙剂在肠道吸收，提高血钙水平，而降低神经、肌肉的应激。

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