剖宫产术后瘢痕处妊娠15例临床分析

李洁 李玉梅 王海霞

（临清市人民医院 山东临清 252600）

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠简称剖宫产瘢痕部妊娠(cesarean scar preancy,CSP),是剖宫产术后远期并发症之一,临床少见,但后果严重。我院自2000年1月至2009年12月共收治CSP患者15例,采用药物保守治疗及保守性手术治疗均成功,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例均为我院妇产科2000年1月至2009年12月诊断为CSP住院患者,年龄22～38岁,平均31.9岁,全部有剖宫产病史,其中3例有2次剖宫产史。CSP距剖宫产时间4～9年。

1.2 临床表现

所有病例均有停经史,入院时查尿HCG均阳性,血β-HCG 300～151000U/L,平均3720U/L。5例无症状,7例有无痛性阴道出血,3例在外院行人工流产术失败,急诊来我院手术。妇科检查：宫颈外观大致正常,其中5例前穹隆饱满;2例子宫增大如停经天数,其余8例子宫小于停经天数对应大小,质软;子宫峡部向前突,压痛(+)。9例B超检查：子宫峡部前壁有回声不均质团块,均可见妊娠囊,周围血流信号丰富,4例探及胎心搏动。

1.3 诊断

7例根据既往剖宫产病史和停经史、结合症状、妇产科检查和B超检查确诊,3例急诊手术,术后病理证实,5例误诊为宫内早孕不全流产而行清宫术,术中出现不可控制阴道大出血而开腹行子宫全切术,术后病理标本证实。

1.4 治疗方法

7例阴道流血量不多确诊病例行药物加清宫术治疗：甲氨蝶呤(MTX)50mg肌内注射,1次/d,共3～4次,治疗后经彩色多普勒检查妊娠组织内无血流,血β-HCG下降>15%时,再在腹部B超监测确定胚胎着床的部位下行清宫术,吸宫术压力为-200～-400mmHg。3例急诊伴失血性休克及5例误诊病例行开腹子宫全切术。

2 结果

全部病例均治疗成功,痊愈出院。7例药物加清宫术治疗患者中6例1次用药治疗成功,1例2次用药治疗成功,治疗后1周后复查B超,子宫峡部前壁包块明显缩小,血β-HCG下降,1个月后复查B超,包块消失,血β-HCG正常。所有病例术后病理诊断：子宫瘢痕部位妊娠,肌层见绒毛。

3 讨论

3.1 病机与病理

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠,在有剖宫产史的异位妊娠中发生率占6.1%。其发生可能是受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起,随着着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连,植入,随着妊娠进展,有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫,甚至危及患者生命[1]。

3.2 诊断与鉴别诊断

超声检查对CSP诊断的重要手段。CSP诊断依据有如下几点：(1)有剖宫产史;(2)停经或人工流产后出现阴道不规则流血;(3)子宫下段增大,但宫颈形态及长度正常;(4)宫腔上1/2空虚,宫腔内无妊娠胚囊,妊娠胚囊位于子宫下段;(5)子宫峡部前壁增厚,子宫前壁手术瘢痕处可见胚囊附着,局部血流丰富,胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄［2］。由于CSP发病率低,表现缺乏特异性,临床医生对其认识不足,容易造成误诊。本组有5例误诊误诊为宫内早孕不全流产,误诊率达33.33%,应引起足够的重视,尤其对有剖宫产史,孕卵着床于子宫前壁下段者应高度警惕此病可能。

3.3 治疗与预后

CSP治疗目的为杀灭胚胎,排出妊娠囊,保留患者生育功能。我们应用甲氨蝶呤(MTX)联合清宫术7例CSP患者全部获得成功。MTX为常用有效的杀胚药物,由于滋养叶细胞对MTX高度敏感,应用MTX后通过干扰滋养叶细胞内的叶酸代谢,抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成而使滋养细胞死亡。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态,对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感[3]。本组15例经积极治疗全部治愈出院,表明恰当的治疗方法是保证患者良好预后的重要手段,治疗不当可危及生命的危险,所以应尽量避免盲目行人流或药流,防止出现大出血。

[1]惠宁,崔英,韩清凤.剖宫产术后11年子宫疤痕处早期妊娠胎盘绒毛植入2例[J].实用妇产科杂志,2001(17):251.

[2]王艳蕊.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床治疗[J].医学理论与实践杂志,2007,20(8):945～946.

[3]孟凡.11例剖宫产瘢痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):274～275.