拆除外院修复金属烤瓷冠148例的原因分析

韦旭日

广西桂林广州军区综合训练基地门诊部口腔科（541002）

制作精良的金属烤瓷冠不仅能获得理想的美学效果，而且能最大限度恢复咬功能，加上价格相对低廉，易被普通患者接受，因此其广泛用于牙科美容性修复、牙列缺失的固定修复及死髓牙的保护性修复。但少数牙科医师由于技术水平低下、责任心缺乏和经济利益驱使，在设计制作、材料选择上存在不妥之处，导致修复后一系列后遗症的发生，不仅未达到修复目的，反而给患者带来麻烦和痛苦，最后不得不拆除。笔者对近5年来拆除外院修复的金属烤瓷冠148例的原因进行分析，并总结出相应的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2005年4月至2010年3月来广州军区综合训练基地门诊部口腔科要求拆除外院修复的金属烤瓷冠148例，男65例，女83例，年龄25～72岁。桩冠34例，全冠67例，桥体47例。黏结固定至拆除时间最短1个月，最长3年。

1.2 方法

拆除前认真询问患者要求拆除金属烤瓷冠的原因，反复核对要求拆除的牙位，详细记录拟被拆除修复体的缺陷，明确告知拆除的费用及可能产生的后果，并要求患者在门诊病历上亲笔签名，最后给患者再修复提出合理化的建议。拆除方法：对桩冠和全冠直接用取冠器通过振动的方法取出，取冠时力度要适当、多次振动，受力方向与牙根长轴方向保持一致，避免损伤基牙牙冠和根管。桥体凭借2颗或2颗以上基牙固位，单独撬动一侧全冠因存在杠杆作用力有可能对桥体另一侧基牙造成损伤，所以宜先用金刚车针切破所有全冠，在破损处撬松全冠，再以取冠器取出。切割时注意边磨边检查，黏结材料暴露后立即停止，以免伤及基牙导致过敏或意外穿髓。

1.3 拆除原因

①美观缺陷：金属烤瓷冠的颜色、大小、形态达不到美学要求。②疼痛：基牙自发痛、咬合痛。③基牙牙龈病变：牙龈炎、牙龈退缩、龈缘发暗。④食物嵌塞。⑤基牙对牙牙本质过敏。⑥瓷崩裂。

2 结 果

美观缺陷39例（26.4%），疼痛31例（20.9%），牙龈病变28例（18.9%），食物嵌塞22例（14.9%），基牙、对牙牙本质过敏16例（10.8%），瓷崩裂12例（8.1%）。

3 讨 论

3.1 美观缺陷

前牙修复首先应考虑美观其次才是功能，后牙在恢复功能的前提下尽量兼顾美观，无论年龄、性别，对所有修复患者都应遵循这一原则。影响金属烤瓷冠美观的主要因素包含3个方面：颜色、大小和形态。所谓颜色指的是瓷层的颜色，它应与邻牙颈部、切1/3的牙本色及患者肤色综合权衡，折中处理。建议医生使用Vita比色板，比色时应注意牙面保持湿润，瞬间比色，比色光源最好选日出后3h至日落前3h北侧自然光[1]。比色过程中提倡医患沟通、共同协商、以医生选定为主同时参考患者意见的原则。金属烤瓷冠的大小和形态在牙体预备前就应该科学设计，根据缺牙间隙的宽窄、邻牙的大小、基牙、缺牙区牙周萎缩情况合理分配，尽量使金属烤瓷冠大小协调，形态接近自然牙的解剖形态。

3.2 疼痛

前牙病损以外伤引起的牙冠折断和龋坏导致的牙髓炎、根尖周炎为主，经根管治疗后能保留住牙根甚至部分残冠，修复以桩冠占绝大多数，修复后疼痛主要是由根尖周炎引起，所以彻底完善的根管治疗相当关键。临床上也见到患牙虽进行了完善的根管治疗，后期仍出现了根尖周病变，可能与微渗漏有关，一般主张在根管治疗完成后尽快修复，间隔时间以不超过2周为宜[2]。后牙缺失的修复以固定桥为主，基牙切割预备时牙髓受到刺激、微小的意外穿髓，戴牙时黏结剂的刺激及戴牙后的继发龋均可导致基牙产生急、慢性牙髓炎而引起疼痛。这两种疼痛均为自发性疼痛。如果修复设计不正确，基牙负担过大，调不彻底，早接触点存在，可能导致基牙发生创伤性牙周炎出现咬痛。

3.3 牙龈病变

连冠修复因为龈乳头受压，牙的生理动度受限，自洁作用降低，易出现牙龈炎引起牙龈出血，需经常全身或局部使用抗生素类药物才能得到缓解或控制。根据临床观察，连冠修复并不能如人所愿的增强固位，是一种弊多利少的修复体，应尽量不采用这种设计[2]。修复体边缘的位置与龈缘的关系一直存在很大的争议，临床上往往将前牙设计龈下肩台（修复体边缘位于龈下0.5～1.0mm），后牙设计龈上肩台（修复体边缘位于龈上0.5 mm），前者比后者更易聚集菌斑引起龈炎。有报道，无论普通或贵金属烤瓷冠只要肩台位于龈下者，都会引起牙龈的炎症[3]。造成牙龈退缩的原因与牙龈的炎症密不可分，不良修复体压迫龈缘、全冠边缘进入龈缘以下者，更易发生龈缘的炎症和牙龈退缩[4]。因此对需要做龈下肩台的修复体一定要考虑其生物学宽度即龈沟底至牙槽嵴顶的距离恒定[5]。牙龈变色跟备牙时牙龈损伤、金属基底层透色存在关联[6]，普遍认为是在龈沟液的作用下金属离子的析出沉积在牙龈组织内引起变色，范围一般局限在龈缘。后牙牙龈变色对美观影响不大，由该因素要求拆除修复体的患者主要集中在前牙修复且对美观要求较高的年轻女性患者，所以对这类患者的修复建议采用贵金属基底或全瓷冠。

3.4 食物嵌塞

印模不准确、修复体制作不精细、试戴时未掌握就位方向致边缘打磨过多而产生间隙是引起食物嵌塞的常见原因。此外，冠桥修复体与邻牙触点的位置、邻边缘嵴的高低、对牙有无伸长或尖嵴都与食物嵌塞有关。还有后牙游离端的冠修复，因咀嚼引起基牙的远中移位也易发生食物嵌塞[2]。它的危害不仅是使患者产生持续胀痛感，逼迫患者不断剔牙，而且极易导致基牙和（或）邻牙发生牙周炎，恶性循环地加重食物嵌塞。所以修复体制作一定要准确、精细，咬面要具备解剖形态，雕刻出适当高度的边缘嵴和溢出沟，尽量保持邻面接触点，确实不能恢复邻面接触者，可以开大间隙，形成自洁区，研究证实牙间隙＞0.75mm时不会产生食物嵌塞[7]。戴牙时要掌握正确的就位方向，调磨时应遵循少量多次的原则，避免邻面过度打磨。对游离端的修复体调整咬时切忌面远中存在早接触。

3.5 基牙、对牙牙本质过敏

牙本质过敏是由于失去釉质层后牙本质小管暴露，外界的刺激导致牙本质小管内液体流动引发牙髓神经兴奋产生的痛觉。备牙致牙本质暴露、修复体边缘密合性差、黏结材料的微渗漏是修复后引起感觉过敏的三大因素，处理方法是封闭暴露的牙本质小管减少小管液流动，降低牙髓的敏感性。笔者在实践操作中，无论基牙预备还是对牙调后都常规使用GLUMA脱敏剂脱敏，极少发生修复后敏感的病例。有专家提出巧用流动树脂和使用再矿化液都有较好的临床效果[8]。

3.6 瓷崩裂

[1] 张志民,王成坤,张红.后牙直接黏结修复的材料选择和临床应用细节[J].中国实用口腔科杂志,2009,12(12):712-715.

[2] 朱智敏.冠桥修复后的临床常见问题及处理对策[J].中国实用口腔科杂志,2009,8(8):449-451.

[3] 沈磊,王敏霞,钟丽芳.贵金属烤瓷全冠修复体对患牙牙周组织影响的分析[J].中国实用口腔科杂志,2009,6(6):350-352.

[4] 曹采方.牙周病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:148.

[5] 曾强,曾碧江,蒋涛.牙周病伴牙列缺损的固定义齿修复远期疗效观察[J].临床口腔医学杂志,2007,6(6):342-343.

[6] 怀海丽,高岚.烤瓷冠颈缘颜色发暗的原因及处理[J].现代口腔医学杂志,2003,5:456.

[7] 肖云鹤.食物嵌塞的治疗进展[J].临床口腔医学杂志,2007,6(6):375-376.

[8] 黄翠.口腔黏结修复中临床常见问题及对策[J].中国实用口腔科杂志,2009,8(8):451-453.

[9] 连敏.金-瓷全冠修复体瓷裂及剥脱原因分析[J].现代口腔医学杂志,2003,4:366.