羊水栓塞28例临床分析

孙社敏

河南省鹤壁市中医院（458030）

羊水栓塞是产科一种少见而很凶险的并发症，是造成孕产妇死亡的重要原因之一，发病率为4～6/10万，发生于足月妊娠时，产妇病死率可高达80%以上[1]。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集鹤壁市中医院收治的及周边部分县乡医院1995年1月至2009年10月发生的羊水栓塞病例28例。孕妇年龄在18～42岁，孕周在13～42周，初产妇8例，经产妇20例。

1.2 诊断标准

根据病史记录所选病例既往体健、无心脏病史、无出血性及栓塞性病史，且符合下列情况之一者：①典型的临床表现：胎膜破裂后，胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克等；②采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分，可以确诊；③床旁胸部X线摄片，双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布伴右心扩大；④床边心电图或心脏彩色多普勒超声检查，提示右心房、右心室扩大，ST段下降；⑤与DIC有关的实验室检查（FIB＜1.5g/L，3P试验阳性，血小板进行性下降＜100×109/L，或者外周血涂片可见破碎红细胞）。⑥若患者死亡，行尸检可见肺水肿，肺泡出血，心内血中查到有形物质，肺小动脉或毛细血管内有羊水成分栓塞，子宫或阔韧带内查到羊水有形物质[1]。⑦迟发性羊水栓塞指分娩后2h以上发病，具有典型临床症状者[2]。

2 结 果

2.1 一般情况

发生于13～15周引产10例，用依沙吖啶或米非司酮加米索前列醇引产后又行钳刮术过程中，其中一例为术前静脉滴注缩宫素10U，宫缩较强，且在宫缩时破膜，发病半小时内死亡；发生于16～27周引产7例，为依沙吖啶引产，用量在100～150mg，6例发生在娩时和娩后，均在发病后2h死亡，发病时均有较强宫缩。1例发生于娩前，18岁，初孕，27周，宫缩较强，急行剖宫产切子宫等抢救措施，仍在1h内死亡。发生于足月妊娠8例，死亡7例，其中5例发生于产时，胎儿成活3例，发生于产前2例，孕妇及胎儿均死亡。发生于剖宫产术2h后1例，抢救成功。

2.2 羊水栓塞的诱因，可能与下列因素有关：①中孕钳刮时破膜未避开宫缩，或不等羊水流尽即操作5例。②引产药用量过大6例，依沙吖啶羊膜腔内用药用至150mg。③滥用缩宫素10例，用量为8～20U，滴速为30～40滴/分，甚至有达70滴/分者。④宫缩过强13例。⑤妊娠高血压疾病2例。⑥腹部加压助产3例。⑦人工剥膜1例。

2.3 临床表现与预后

28例病例中发生于中孕抢救成功的12例中，均有不同程度的寒战、胸闷、呼吸困难，抢救及时，病情进展较缓。

死亡的所有14例病例中，发生在产时的11例（包括中、晚孕引产、足月分娩）均有胸闷、呛咳、呼吸困难、发绀、休克、DIC、出血不止，伴呼吸衰竭、肾功能衰竭、心力衰竭。

发生在产前的3例中，晚孕引产1例，足月产2例，均尖叫一声，迅速休克、昏迷，迅速死亡。

发生于剖宫产术2h后1例，突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰、血压下降。抢救成功。

3 讨 论

3.1 预防

①尽量不钳刮。孕10周以上口服流产药或依沙吖啶羊膜腔内注射引产，让其自然排出，而尽量不行钳刮术，必须钳刮时，需在无宫缩时先行破膜，羊水流尽时方行手术。②引产药物用量不宜过大。以免因对药物敏感的个体差异，致宫缩过强。中孕羊水有形成分较少，但宫缩过强、宫内压力过高，使羊水快速进入母体血循环量太多时，仍能造成死亡。而晚孕引产羊水接近足月，所以宫缩过强时，发生羊水栓塞病死率较高。③及时抑制过强宫缩。无论中晚期引产还是足月产，都要严密观察宫缩情况，最好用手亲自触摸宫缩的强度与频率，一旦发生宫缩过强，应及时应用镇静剂或镇痛剂，如地西泮或哌替啶等。④避免滥用缩宫素。本文中有1例过期妊娠无宫缩，而应用缩宫素20u加液内静脉滴注诱发宫缩，结果2h后突然尖叫一声，呼吸困难、发绀、心跳骤停而死。另一例足月妊娠诱发宫缩，一开始用2.5U静脉滴注，但2h内加至15U，结果2h后突然呛咳、呼吸困难、发绀，迅速休克、昏迷，及时用药、切除子宫等措施仍未挽救住生命。另1例是足月妊娠，宫口已开全，用缩宫素3U合谷穴一次封闭，结果半小时内分娩后出血不止、不凝，患者迅速休克、昏迷、肾功能衰竭，用药、输血及切除子宫后仍未抢救成功。有指征需用缩宫素时，应从小剂量慢滴速开始，严密观察宫缩情况，据宫缩调滴速和浓度，一旦宫缩过强立即停用。⑤切忌过度加腹压助产。⑥不行人工剥膜。

3.2 治疗

①抗过敏：近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应①，所以一旦孕产妇出现寒战、胸闷、呼吸困难、呛咳等症状，在立即正压快速给氧的同时，立即静注地塞米松20mg，必要时重复应用。②缓解肺动脉高压：阿托品1mg稀释后每15～30min静注1次。氨茶碱250mg稀释后缓慢静注。③抗休克：低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，多巴胺10～20mg加液内静脉滴注，纠正酸中毒，纠正心力衰竭。④防治DIC：尽早应用肝素。⑤抗纤溶：氨基乙酸4～6g静脉滴注，应用纤维蛋白原2～4g/次，使纤维蛋白原浓度达1.5g/L。⑥防治肾功能衰竭：呋塞米20～40mg静推。⑦预防感染：及早应用广谱抗生素。⑧出血不止时：及时切除子宫。

足够重视本病，避免诱发因素，可减少羊水栓塞的发生。一旦出现症状，及早诊治，可降低羊水栓塞的病死率。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2] 吴艳霞,孙莉,刘学军,等.羊水栓塞60例临床分析[J].实用妇产科杂志,2008,4.