合并膈肌损伤的严重胸腹伤32例诊治

张 华

膈肌损伤常见于严重胸腹外伤，伤情复杂凶险，可合并胸腹部及其他部位器官损伤，救治难度大。凉山州第一人民医院自1998年1月至2009年6月共收治合并膈肌损伤的严重胸腹伤32例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男26例，女6例；年龄16～54岁，平均38岁。受伤至就诊时间1～12h，平均4h。致伤原因：锐器伤26例，其中左胸部18例，左上腹5例，右胸部2例，右上腹1例；交通伤28例；高处坠落伤2例。合并肺裂伤28例，血气胸32例，胃穿通伤18例，脾裂伤8例，横结肠穿通伤5例，肝裂伤3例，空肠穿通伤3伤，心脏裂伤2例，肾挫伤，腹膜后血肿2例，胸腰椎及四肢骨盆骨折4 例。合并休克22例。

1.2 诊断及治疗

术前确诊膈肌损伤24例，其中胸部刀刺伤出现腹膜刺激征12例，腹腔积血征4例，腹部刀刺伤致血气胸5例，胸腹闭合伤发现左膈疝3例。另8例为手术中探查发现。迅速建立通畅的静脉输液通道，快速扩容纠正休克，保持呼吸道通畅，吸氧。对血气胸进行胸腔闭式引流，根据伤情进行胸腹腔诊断性穿刺，酌情进行X片、B超及CT检查，以迅速判断病情，决定手术方案。本组均进行急诊手术，左侧剖胸手术20例，左胸部联合腹部手术4例，右侧剖胸手术2例，右胸联合腹部手术2例，剖腹手术4例。行肺裂伤修补28例，胃修补术18例；脾切除或修补术8例，肝修补术3例；空肠修补术3例，心脏修补术2例，横结肠修补5例。探查并修补膈肌时，如经左侧剖胸，探查腹腔脏器需扩大膈肌裂口，有腹腔脏器疝入左胸需回纳入腹腔。手术中可见锐器伤时膈肌损伤程度与锐器大小有关，钝性损伤时膈肌撕裂伤较重，有明显胃肠等脏器疝入左胸腔。

2 结 果

本组32例患者均治愈，术后并发症ARDS 4例，肾功能障碍6例，脓胸4例，切口感染9例，粘连性不全肠梗阻3例，部分肺不张5例。

3 讨 论

3.1 诊断

隔肌损伤常见于严重的胸腹联合伤，及时正确的诊断是救治成功的重要前提，往往比伤情本身更能影响预后[1]。必须遵循边检查边救治的原则，在诊断时要注意以下几点可提示有膈肌损伤可能：①下胸部及上腹部的重力挤压冲击伤或锐器、火器穿通伤。②腹部损伤出现呼吸困难及血气胸征或胸部损伤出现腹膜刺激征。③X线或CT检查发现膈肌抬高，膈肌不光滑或见腹腔脏器疝入胸腔者。④胸部刺伤腹部抽出消化液或不凝结血液者。迅速进行诊断性胸、腹腔穿刺是明确胸腹腔脏器简单有效的重要措施[2]，诊断时不能满足于对明显的、表面的较重损伤诊断，要避免胸部或腹部体征被其他部位损伤所掩盖。全面详细的病史、细致地体检以及对伤情进行持续详细的再观察、再估计，结合诊断性胸腹腔穿刺是及时正确诊断的重要措施。本组病例有8例术前是不能确诊的，说明及时尽早的手术检查有时非常必要。

3.2 治疗

膈肌损伤均需手术，一旦确诊或高度怀疑时需尽早手术探查。膈肌损伤常见于严重的胸腹伤，在迅速纠正休克及呼吸循环功能障碍时，应根据损伤情况及生命威胁程度，及时进行抢救性手术。手术时应采用气管插管静脉复合麻醉，根据伤情确定是做紧急剖胸术或剖腹术；有时根据手术中探查情况要延长切口或改变切口；有时需同时开胸开腹。手术中应先止血，后修补，迅速终止威胁生命的大出血，进行空腔脏器破裂修补，切除严重毁损无法修复的脏器。术中特别强调对胸腹腔及膈肌要详细检查，不可疏漏。经左胸入路手术，可扩大膈肌裂口探查，并修补腹腔脏器。膈肌损伤可直接缝合，缝合要牢固，如果裂伤边缘挫伤重，可用人工补片缝合加固。手术中胸腹腔均需留置通畅的引流管。

3.3 严重并发症的防治。

严重胸腹伤因创伤、休克、手术、感染等多种因素的影响，可发生较重的并发症，早期即可出现心功能衰竭、ARDS、肾功能衰竭、DIC等，长时间严重休克是导致严重并发症的主要原因，防治并发症的关键是早期预防、早诊断、早治疗，应及时入ICU监护，迅速纠正休克及呼吸循环功能障碍，保持呼吸道通畅，充分供氧。必要时早期气管切开，呼吸机辅助呼吸，术中尽量冲洗、清洁胸腹腔，保持通畅引流，术后合理补液，合理应用抗生素及营养支持等，可减少并发症发生，提高抢救成功率。

[1]田进涛,陈志强,宋小平,等.胸腹联合伤的临床特点和早期救治[J].中华创伤杂志,2006,22(3):186-188.

[2]许志虎,翁海误,杨振伟,等.严重胸腹创伤96例分析[J].创伤外科杂志,2006,8(5):457.