剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠14例临床分析

余任秀 张生平

湖南省常德市妇幼保健院妇科（415000）

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。随着剖宫产率的不断增加，CSP的发生率呈上升趋势。因CSP的早期临床表现无特异性，易误诊、误治，往往在人工流产或清宫时发生不可控制的大出血、甚至危及生命需行子宫切除，使患者因此失去生育功能。近年来，随着人们对该疾病认识水平的提高和超声技术的发展，常德市妇幼保健院对这种特殊部位妊娠的治疗有了很大的改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

统计2003年3月至2008年12月经门诊诊断为子宫切口瘢痕处早期妊娠而收入院的14病例。年龄25～41岁，平均（28.53±3.68）岁，既往平均孕次2～5次，距上次剖宫产时间1～17年，平均（4.38±3.14）年。停经时间为42～63d，平均（49.86±6.12）d，血β-HCG均高于正常，平均（3567±676.13）U/L，生命体征平稳，肝肾功能、凝血功能、血常规均正常。

1.2 诊断标准及分型

1.2.1 诊断标准

以1997年Godin等[1]首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的B超影像提出的标准：①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊。②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处。③妊娠囊/包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。④CDFI显示妊囊周围或包块周围有血流，流速增加，阻力指数（RI）降低，一般＜0.4～0.5。⑤附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。

1.2.2 分型

依据Vial等[2]的理论及诊断标准，常德市妇幼保健院将切口妊娠也分为两型。Ⅰ型妊囊向宫腔生长，孕囊表面子宫肌层厚度≥5mm。Ⅱ型，妊娠向膀胱、腹腔方向生长，周围血流丰富，孕囊与膀胱间的子宫肌层变薄厚度≤4mm，最薄处为1～2mm。

1.3 方法

14例患者分2种治疗手段，一是药物保守治疗联合宫腔镜下清宫术[3]；二是开腹病灶清除术。3例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者，采用药物保守治疗联合宫腔镜辅助清宫术，药物选用MTX-CF方案[4]，MTX 1mg/kg，第1、3、5、7肌内注射，隔日1次；亚叶酸钙（CF）0.1mg/kg，第2、4、6、8日肌内注射，隔日1次，用药的第9天在宫腔镜辅助下行清宫术；10例Ⅱ型患者均于入院的第2天采用连硬外麻下开腹病灶清除术，即在腹部原手术疤痕处，削除瘢痕后，依次进腹，打开并下推膀胱腹膜反折，暴露出妊娠包块，于包块上横行切开变薄的子宫肌层，使之与包块等长，见绒毛、孕囊自切口涌出，吸尽绒毛、孕囊及凝血块后，生理盐水充分清洗切口，再依次缝合各层，腹壁切口美容缝合。

2 结 果

4例药物保守治疗联合宫腔镜下清宫术患者，3例Ⅰ型者均一次性成功完成清宫术，术中出血100～300mL，平均出血（150.5±78.32）mL，术后继续服用中药丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术等活血化瘀、消症杀胚治疗，于清宫术后3～5d平安出院，术后10～15d β-HCG恢复正常；1例Ⅱ型的病例因清宫时出血约1200mL，立即开腹行病灶清除+子宫修补术，但因妊娠切口处组织糟脆，缝合后继续广泛渗血而行次全子宫切除术。10例Ⅱ型患者确诊后直接行开腹病灶清除术，均成功地保存了子宫而且术中出血少，为（88.61±30.15）mL，手术时间（47.91±18.03）min，患者术后第4～5天伤口痊愈出院，7～14d β-HCG恢复正常。

3 讨 论

3.1 发病机制

据文献[5]报道，CSP发生率为1∶2216，占总体剖宫产妇女的0.15%，占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1%。其确切的发病机制尚不明确。最可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植。Vial等[2]依据瘢痕受精卵种植的深浅，提出2种类型的CSP：第1型受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，该类型有可能发展为活胎，但有子宫破裂、大出血的风险；第2型受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长，该类型在孕早期即可发生子宫破裂。

3.2 治疗

由于CSP较为罕见，文献报道以个案病例为主，目前尚无规范化统一治疗方案，但是早期诊断提供了保守治疗的选择时机，改善了患者的结局。由于随着妊娠的进展CSP可发生子宫破裂、大出血，甚至危及生命，因此强烈推荐孕早期明确诊后应及时终止妊娠，治疗原则是以去除病灶保留子宫，保存生育能力为目的。治疗方法的选择有很多种，包括：①药物保守治疗：a.米非司酮联合MTX静脉化疗；b.孕囊内注射小剂量氯化钾或MTX。②全或次全子宫切除术。③子宫动脉栓塞。④腹腔镜或开腹病灶清除术。⑤宫腔镜下手术治疗。

我们选择的是，Ⅰ型病例选用MTX+宫腔镜下清宫术，均成功。这是由于孕囊侵入表浅、绝大部分向宫腔生长，确诊后首先用MTX抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死，导致胚胎死亡，局部血管形成血栓，局部血流减少，降低了清宫术中大出血的风险，再在宫腔镜下将妊娠物清除，病灶暴露清楚，定位准确，不易损伤子宫致子宫穿孔破裂。另外，子宫壁妊娠处小的出血及渗血，还可行宫腔镜下电凝止血，以确保清宫手术的成功。但病例必须选择合适，否则，导致难以控制大出血甚至切除子宫的风险，这就要求B超技术，必须是100%准确提供病情，特别是孕囊表面子宫肌层的厚度必须≥5mm，这样有利于子宫收缩止血。1例Ⅱ型患者清宫时大出血的原因是子宫下段肌纤维缺乏不能有效地收缩，血窦开放不能自行关闭，因此引发了术中大出血[6]。

对于Ⅱ型患者，不管HCG有多高，或胚胎是否存活，主要是根据孕囊与膀胱间子宫肌层的厚度，这是因为该类患者孕囊侵入肌层深，几乎穿透瘢痕全层，孕囊表面肌纤维缺乏，随时子宫破裂的风险。所以，一经确诊，立即采用开腹病灶清除术+子宫修补术。该手术时间短，术中出血少，患者恢复快，在清除妊娠产物及血凝块的同时，也清除了与子宫腔相连的腔隙或窦道，重新缝合并修补子宫，减少了再次CSP的风险，成功率达100%。对我们基层医院来说，是保全子宫，处理切口妊娠十分有效，安全的治疗方法，不会导致大出血的风险，更不会导致切除子宫后患者不理解闹纠纷，闹赔偿的风险。

综上所述，对于CSP患者，首先是确诊，然后是分型。再根据分型情况给予相应的治疗手段，即对Ⅰ型CSP患者行药物保守治疗联合宫腔镜下清宫术；对Ⅱ型CSP患者行开腹病灶清除术。二者均能成功地保留子宫而且经济、安全、可靠，效果令人满意，值得我们去推广应用。

[1] Godin PA,Bassil S,Donnez J,et al.An ectopic pregnancy developing in aprevious caeserian section scar [J]. Fertilit Steral,1997,67(22):398-400.

[2] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(4):592-593.

[3] 邓新粮,何小丽,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(6):372-373.

[4] 胡丽娜,王登凤.异位妊娠的药物治疗[J].实用妇产科杂志,2006,22(4):195-197.

[5] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al. Caesarean scar pregnancy:lssues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[6] 韦浪花,庄亚玲,黄丽丽.剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠70例临床分析[J].中华妇产科杂志,2007,42(7):487-488.