后路椎弓根钉棒系统联合经椎弓根植骨治疗胸腰椎前中柱分离型骨折的疗效观察

何庚水

湖南省耒阳市人民医院骨科（421800）

椎体前中柱分离型腰椎骨折，中柱严重破坏，多合并有椎管狭窄及不同程度神经压迫症状，传统手术方式多采用前路或侧方入路椎管减压椎体重建内固定术，或单纯后路减压内固定术。前路减压椎体重建存在手术创伤大、出血多等并发症。单纯后路椎弓根钉棒系统存在椎体骨性愈合时间长，或椎体出现溶骨性吸收，骨折不愈合的缺点。但经过大量临床观察，椎体矫正度的丢失、内固定物的断裂等并发症逐渐为临床所重视，人们认识到早期恢复椎体内部支撑是防止上述并发症的关键[1]。耒阳市人民医院骨科自2007年5月至2009年9月应用后路椎弓根钉棒系统联合病椎经椎弓根植骨治疗脊柱前中柱分离型骨折12例，疗效满意，取得了一定经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例腰椎椎体分离型骨折患者，男9例，女3例，年龄20～46岁，平均34岁，其中最年轻女性患者，20岁。损伤椎体：T81例，L11例 L23例，L34例，L43例，有神经功能症状者8例；本组病例均为外伤所致新鲜骨折，椎体前中柱严重分离，并椎体压缩，相应椎板小关节不同程度损伤。术前经体察及影像学表现确诊，临床表现为腰背部疼痛及相应不同程度神经症状，影像学检查前中柱分离均在1.0cm以上，椎管狭窄15%～50%，神经功能损害根据ASIA2006分级标准为C～E级。

1.2 治疗方法

手术采用连续硬膜外麻醉，胸腹部垫空俯卧位，常规消毒铺巾后逐层切开显露，C形臂X线机引导下于伤椎上下椎体的椎弓根置钉，根据椎管狭窄的程度及位置选择椎管狭窄严重侧行椎板开窗、半椎板切除或全椎板切除减压，安装连接棒，逐步双侧轮流撑开复位，骨膜剥离子将中柱突入椎管骨块下压复后，在C型臂X线机动态引导下，选择伤椎椎弓根相对好侧或双侧椎弓根置入椎弓根植骨器至伤椎前中柱分离间隙，调整方向，植入剪碎小骨块，轻轻打压，予以充分填充分离间隙，逐渐退出工作管道，骨蜡封闭椎弓根孔道。棒旁椎板及横突植骨后，分层缝合，结束手术。在C型臂撑开复位时可动态观察患者双下肢活动。术后12～14d拆线，带外固定支架下床活动。

2 结 果

本组患者手术均顺利，手术时间为120～180min，术后脊柱三柱高度恢复满意，术后X线片示脊柱后凸基本纠正，前中柱分离纠正率达89%，分离间隙明显骨性填充。经6～12个月随访，CT及X线检查提示前中柱骨性分离全部骨性愈合，椎体三柱高度无明显丢失。8例神经损害患者ASIA分级7例完全恢复至E级，1例还在恢复中。无感染患者，1例脑积液漏患者相应处理后，术后10d左右恢复。

3 讨 论

3.1 腰椎前中柱分离型骨折治疗方式的选择

胸腰椎骨折前中柱严重分离伴脊髓损伤的外科治疗国内外的学者都采用前路或侧方入路椎管减压椎体重建内固定术，此术式解除脊髓前部压迫彻底，重建脊柱稳定可靠。但该术式有手术创伤大，出血量多，组织结构破坏严重。单纯后路椎弓根钉棒系统固定也能达到彻底椎管减压目的，但单纯椎弓根固定常伴有生物力学支持不足、矫形丢失、骨折不愈合及植骨不融合等问题，单纯椎板间融合对于矫正度丢失没有作用[2]。椎体内是否植骨，对远期椎体高度的丢失，椎管侵占率有明显影响[3]，而且前中柱分离型骨折合并有椎体高度丢失时骨量丢失较多，恢复椎体高度后分离的上下半椎体间空隙较大，骨折的愈合更加困难，骨不连及内固定的松动、断裂难以避免。本组病例则采用后路椎弓根钉棒系统联合经伤椎椎弓根直接植骨进入前中柱分离间隙，在后路椎弓根钉棒系统保证椎体高度的恢复的情况下，通过前中柱间隙植骨增强前中柱的骨性连接以促进伤椎的骨性愈合。同时椎板及横突植骨保证上伤椎与下椎体间的融合，确保脊柱力学传导到连续性，避免内固定的松动断裂。

3.2 本术式的优缺点

3.2.1 优点

①在保证同样的融合效果的前提下后路入路组织损伤相对较小。②后路椎弓根钉棒系统对损伤较严重的中后柱高度的恢复彻实可靠，可在C型臂X线机引导下很好的控制压缩椎体的恢复程度。③经后路在直视下经椎弓根植骨可操控性强，植骨通道建立直观，操作方便，损伤神经血管可能性极微。④椎管狭窄神经的压迫可以完全在直视下解决，且对硬脊膜的破损、是否存在脑脊液漏的可能程度予以较准确的判断。⑤椎体高度恢复后对上下半椎体间空隙内的植骨方便有效，可防止椎体骨折骨不连及内固定的松动断裂。

3.2.2 缺点

①前中柱分离主要为张力性复位，钉棒撑开复位不完全可靠，过度撑开可加重损伤。②伤椎相邻椎间盘损伤严重卡入前中柱间隙，如植骨量不足，或植骨位置误差对相邻节段椎间盘功能恢复可能存在影响。

3.3 操作要求

①有丰富的椎弓根置钉经验。②经椎弓根植骨尽量在C型臂引导下完成较为可靠。③植骨量充分，以保证前中柱的骨性桥接。④椎体高度的恢复要求适量，避免过撑。

[1] 杨飞,武永刚.经椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折远期疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志,2009,17(12):887-890.

[2] 郭琰,周方.手术治疗胸腰椎骨折的并发症[J].中国骨与关节外科,2009,2(2):161-164.

[3] 胡有谷,党耕町,唐天驷,等主译. 脊柱外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2000:1685-1789.