现代西医治疗子宫内膜异位症

苑晓红 张 萍 李长玲

子宫内膜异位症（endometriosis，EM，简称内异症）的发病率近年有明显增高的趋势，发病机制尚未完全阐明，临床表现多样，治疗困难。本文着重介绍西医治疗子宫内膜异位症。

1 期待疗法

适用于病变轻微、无症状或症状轻微者，其中妊娠和助孕技术是最好的期待治疗。

2 药物治疗

采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内异症的常用药物疗法，此外，反加疗法、免疫治疗和芳香酶抑制剂也是近年推荐的药物治疗方法，而反减疗法、细胞凋亡和改善子宫内膜容受性治疗亦可逐渐应用于临床。

2.1 避孕药和高效孕激素

周期或连续服用6～12个月，可抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于异位内膜，抑制排卵，缓解痛经。因为需要大剂量及不良反应发生率高，效果不持久，停药易复发，故自20世纪70年代起已被丹那唑取代。

2.2 达那唑

又名丹那唑，是17α乙炔睾酮的衍生物，因此具有一定的雄激素作用。达那唑可阻止垂体FSH和LH的释放，从而抑制卵泡发育和排卵，血雌孕激素水平显著下降，不利于异位子宫内膜的生长和发育。此外，达那唑对子宫内膜还有直接的抑制作用。长期使用后，异位子宫内膜萎缩，甚至死亡。研究还发现，达那唑能调节机体的免疫功能，使患者血清中IL-1、IL-6的水平明显降低，表明达那唑可显著改善与内异症相关的免疫异常。适用于轻中度患者、年轻有生育要求者以及手术后巩固治疗。自月经期第1～3天内开始服用，2～3次/d，每次200mg，连续服用3个月为1个疗程，可以服用2个疗程，总量每天不超过800mg。有报道称达那唑与他莫昔芬同时服用，可以减少达那唑用量，并减轻达那唑的不良反应。另外本品可以阴道给药，可使局部较快的达到较高浓度，止痛与消结节效果较好。常见不良反应有肝功能影响、雄激素作用、更年期症状等等，用药期间应每月复诊并检查肝功能，对肝功能轻度升高者可加服联苯双脂继续用药，偶尔有肝功能过高者，宜及时停药并予保肝治疗，一般停药后2～4周肝功能恢复正常[1]。

2.3 孕激素受体调节剂

米非司酮可抑制内异症，无雌激素样影响，也无骨丢失危险。最初报道只能减轻疼痛，不缩小异位病灶，但后续研究发现，当用量增加到50 mg时，疼痛和异位病灶的治疗都可获得很好疗效。

2.4 孕三烯酮

内美通是19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应，疗效与丹那唑相近，但不良反应远较丹那唑低，对肝功能影响较小，很少因转氨酶过度升高而中途停药。孕妇忌服。

2.5 促性腺激素释放激素激动剂

此疗法为“药物性卵巢切除”，大量研究证实，对EM患者有明显效果且安全，但由于可发生低雌激素症状，疗程不宜超过6个月。

2.6 反加疗法

反加疗法方案包括激素类有单用孕激素或雌孕激素或雌-孕-雄激素如替勃龙。非激素类药物有阻断骨吸收，如降钙素、双膦酸盐或骨形成支持疗法，如钙制剂、适当饮食、锻炼。反加疗法（如醋酸亮丙瑞林加E2和口服炔诺酮）与GnRH-α单独使用及口服避孕药比较，可长期地、很好地控制EM疼痛，减少骨钙丢失，提供好的生活质量。

2.7 免疫疗法

免疫缺陷可导致异位的子宫内膜组织不遵循正常的死亡程序。多种细胞因子、化学增活素、生长因子在内异症妇女中表达增多，提示炎性反应的存在。可通过调节局部细胞因子和控制炎性反应来治疗。进一步改善EM炎症的治疗策略可针对潜在的病理蛋白，但不能忽视正常子宫内膜功能中的生物活性分子的生理效应[2]。

2.8 芳香酶抑制剂

芳香化酶是异位病灶局部雌激素的合成径路中最重要的酶，位于细胞质网状体上，有调节雌激素生成的作用。近来研究发现芳香酶抑制剂可有效治疗盆腔炎、缩小异位病灶，是药物治疗中继GnRH-a后的一个突破。有报道，芳香酶抑制剂阿纳托唑联合黄体酮、钙三醇、罗非考昔治疗，可快速消除症状，无明显不良反应，患者可很好耐受。

2.9 反减治疗

指先用全量使垂体完全脱敏后，再用半量治疗，是患者E2水平保持在30pg/mL。如纳法瑞林400μg/d分2次喷，用1个月后继而200μg/d用5个月。此疗法旨在通过调整GnRH-α的剂量以减轻低雌激素状态产生的不良反应。细胞凋亡：Survivin蛋白在EMs发病中的重要作用，使以Survivin基因为靶点的治疗途径成为可能，因此以细胞凋亡途径为靶点治疗EMs成为可能。改善子宫内膜容受性：目前较为公认的子宫内膜容受性标志PP和整合素β3在EMs合并不孕的患者较正常妇女及已生育过的EMs患者降低。应用细胞因子如EGF等提高子宫内膜上皮细胞整合素β3亚单位表达，以提高子宫容受性可能是治疗EMs不孕的有效措施。

3 手术治疗

目前分为保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术及辅助性手术。保留生育功能手术，适合于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效的。保留卵巢功能手术，主要适合于年龄45岁以下且无生育要求的重症患者或复发经保守手术或药物治疗无效，但希望保留卵巢内分泌功能者。根治性手术，适合于45岁以上，无生育要求的重症患者或复发经保守手术或药物治疗无效者。辅助性手术，如宫骶韧带切除术（LUNA）以及骶前神经切除术（PSN），适合中线部位的疼痛。

[1]朱楣光,子宫内膜异位症的激素治疗[J].实用妇产科杂志,1990,6(1):15.

[2]贺桂芳,卞美璐.子宫内膜异位症治疗新进展[J].国外医学·妇产科学分册,2005,32(5):311.

[3]郎景和.子宫内膜异位症的研究和设想[J].中华妇产科杂志,2003,38(8):478-480.