浅谈乳腺癌手术治疗的发展趋势

曾洪柠

荣昌县人民医院普外科（402460）

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年递增，同时还出现年轻化的趋势。手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，目前乳腺癌外科术式趋向于逐渐保守的方式，而其术后施行有计划的综合治疗变得愈来愈突出和重要[1]。本文就乳腺癌治疗的演变、保乳治疗及前哨淋巴结活检等方面综述。

1 历史演变

一个多世纪以来，乳腺癌的外科治疗经历了从理论认识到手术方式的重大转变，手术越做越小，术式的演变正日趋科学化、合理化、个体化，从单纯手术的观点走向综合治疗的观点，相信随着医学基础学科的发展，乳腺癌的术式会向着更合理的方向发展。

1882年Halsted创立了乳腺癌根治术，标志着乳腺癌手术治疗进入了一个新的阶段，当然，Halsted根治术也存在着不可忽视的缺点，如术后上肢水肿、胸部畸形及皮瓣坏死发生率较高。1949年内乳淋巴链的发现，由Margottin发起乳腺癌扩大根治术在20世纪50～60年代达到了历史的鼎盛时期。这一术式体现了病理学观点在治疗中的主导地位，但却忽略了患者的耐受能力和功能修复。大量的报道表明，经长期随访观察，扩大根治术较根治术或改良根治术的疗效并无显著的提高，由于并发症相应增多，病死率高，而生存率并未提高，逐渐被淘汰。1963年，Auchincloss报道改良根治术，其推广期间美国做了改良根治术和Halsted根治术的随机对比研究，结论为两种手术的10年生存率无区别。改良根治术在功能恢复和美容整形等方面的明显优越性，使其几乎成为所有可切除乳腺癌患者的标准术式。随着治疗手段完善，尤其是放疗设备及技术提高，新辅助化疗应用，人们对生活质量要求的提高，临床实践发现最终治疗失败大部分是远处转移而不是局部复发。在全世界范围内乳腺癌治疗协作组大规模的研究，认为保乳手术，具有与改良根治疗效果无显著统计学差异，因此更为患者接受[2,3]。

2 保乳手术

手术方式为肿瘤区段切除或扩大切除+腋窝淋巴结清扫。50Gy的放疗可有效杀灭亚临床病灶，减少局部复发。保乳手术适应证：①癌灶为单一的临床病灶，钼靶摄片，未发现多中心病灶；②肿瘤直径≤2cm，距离乳头2cm以上；③腋窝淋巴结个别转移或无转移；④肿瘤核分化程度和组织学分级较好；⑤患者同意保乳手术且无绝对禁忌证；⑥个别局部较晚期病例治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期，有强烈保乳要求者。保乳手术禁忌证：①多个原发灶；②患侧乳房放疗史，妊娠期；③癌瘤过大或位于乳房中央或手术切缘达不到阴性；④有免疫疾病，不能耐受放疗者。腋窝淋巴结清扫：保乳手术腋窝有无转移，决定术后治疗力度，主张全腋窝清扫。这种术式可提高临床分期的准确性，为下一步治疗提供依据。切缘与瘤缘的距离：切除范围以距离肿瘤缘2cm以上为宜，术中切缘冰冻显示阴性方可，切缘如为阳性，术后复发率显著提高。术后放疗：保乳手术后加放疗可明显减少局部复发，目前已成为常规。据腋窝淋巴结阳性情况，选择不同放疗，根据情况而定[4]。

各种治疗的时间顺序：①一般情况下，则先放疗后化疗。②高危者、年龄≤35岁、淋巴结阳性≥4、低分化者、ER(-)PR(-)Her-2/neu(+)，则先化后放，防止早期血性转移。据国外大量研究结果，术后经放疗后另加化疗复发率明显减少，术后常规内分泌治疗，复发率明显下降。乳腺癌保乳手术后局部复发与下列因素有关：年龄较小，切缘阳性，原发灶较大，淋巴结阳性及ER(-)、PR(-)、Her-2/neu(+)及其他肿瘤相关抗原等。同时也与术后化疗、放疗及内分泌治疗实施情况有关。

3 乳腺癌前哨淋巴结活检

乳腺癌淋巴转移是按一定的途径进行的，来自原发灶的癌细胞经过淋巴管首先到达的淋巴结前哨淋巴结，几乎所有从原发灶转移的癌细胞都被前哨淋巴结所捕获，理论上讲，前哨淋巴结技术是可行的。前哨淋巴结活检的方法：蓝染法、同位素法、联合法。前哨淋巴结活检虽然没有在临床上大规模展开，技术及理论上有一定局限性，目前仍处于实验研究阶段。有待解决的问题：保乳手术及前哨淋巴结活检是乳腺癌手术研究热点，尤其是在预防局部复发、转移及减少腋淋巴结检出的假阴性率方面的研究。当然比较少见的跳跃性淋巴转移可能引起临床漏诊，前哨淋巴结不一定能反映真实的淋巴结状况，内乳淋巴结也是前哨淋巴结，仍可有少部分转移，腋窝前哨淋巴结活检也不能完全真实反映淋巴结状况。目前正在深入研究并寻找原因，找出相应对策。保乳手术广泛开展，作为常规手术被人们逐渐接受，随着国内外研究的深入及长时间的随访，前哨淋巴结切除将成为现代乳腺腺外科治疗的里程碑[5,6]。

综上所述，乳腺癌手术治疗范围有缩小趋势，手术作为治疗的手段将来可能仅仅是局部切除的病理检查。科学地开展保乳手术是今后发展的主流，它既可保持乳房的外观，又可以同根治性治疗达到相同的生存率和较低的复发率，并成为早期乳腺癌较理想的治疗方案。

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[4] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,1993:658-659.

[5] 李瑞英,王平,崔晓利.早期乳腺癌保留乳房的综合治疗[J].中国肿瘤临床,2000,27(9):655-657.

[6] 乳腺癌全乳切除加全腋淋巴结清除术的远期疗效[J].中国普通外科杂志,1994,3(6):321-323.