急性上消化道出血临床救治的相关问题

张 伟

吉林省大安市第一人民医院（131300）

急性上消化道出血是指在数小时内失血量超过1000mL或循环血量的20%，其特点是呕血、黑便或伴有不同程度的周围循环障碍，是临床常见急症之一。急性出血系出血突然发生，严重者于数分钟内出现休克，病死率可达8%～13.7%。如不及时进行紧急处理，常可危及患者生命；而及时有效的处理常可迅速止血，明显改善疾病的预后。在对急性上消化道出血患者开展临床救治前，必须找出出血的原因，及时作出诊断并对出血量作出估计，以便及早实施急救。

1 急性上消化道出血的病因、诊断

1.1 急性上消化道出血的病因

引起上消化道出血的原因很多，按照发病机制可分为5大类：①炎症性疾患，包括食管炎、胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡和应激性溃疡等；②机械性疾患，包括食管裂孔疝、食管胃底黏膜综合部撕裂症、胆管出血等；③血管性疾患，包括食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞，血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症等；④赘生物，如息肉、肿瘤、平滑肌瘤等；⑤全身性疾患，如血液病、尿毒症、胶原性疾患等。

1.2 急性上消化道出血的诊断

在诊断过程中，应注意以下几个问题：首先要排除呼吸系统出血，口鼻咽喉部出血，进食致黑便的食物，判断是上消化道出血还是下消化道出血，根据出血的形式判断是呕血、咯血还是便血。一般来讲，呕血指出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上，大部分在幽门以上，由于在胃内停留被酸性胃内容物作用而呈咖啡样，如出血量大，部位过高也可呈鲜红色，特别多见于门脉高压时胃底食管静脉曲张破裂出血。黑便是肠道细菌作用，典型的是柏油样便，如肠蠕动过快，也可呈暗红色，鲜红色便一般来自结肠部位出血。

2 出血量的估计和判断

2.1 一般失血量的估计

轻度出血的失血量占全身血容量的10%～15%，成人失血量＜500mL。成年人消化道出血5mL以上可出现便潜血试验阳性，一次出血50mL以上可出现柏油样便，短时间出血达250～300mL可引起呕血，超过400～500mL可出现临床症状。出血量不超过400mL，循环血容量减低，可很快被肝脾贮血和组织所补充，无临床症状。出血量占全身总血量的20%～30%、成人失血量800～1000mL为中度失血，此时即使出血缓慢，均可引起贫血或进行性贫血。出血量占全身总血量的30%～50%为1500～2500mL为重度失血，若处理不当，可因休克导致死亡。

2.2 根据收缩压粗略估计失血量

一般情况下，血压下降到12.0～13.4kPa时，失血量约为总血量的1/5；血压下降到8.0～10.7kPa时，失血量约为总血量的1/3；血压下降到5.3～6.7kPa时，失血量约为总血量的1/2。

2.3 中度失血的临床判断

①消化道出血在24h内发热者（38℃左右）可持续数天。②一时性头晕、软弱无力，突然站立可产生晕厥，口渴，肢体发冷，血压偏低，SBP 12.0～13.3kPa，P 110～110次/min。③治疗反应，急速输血400～1000mL血压恢复，循环系统稳定。

2.4 重度失血的临床判断

①烦躁不安或神志恍惚，面色苍白，四肢厥冷，口唇发绀，呼吸困难。②血压降低（SBP＜9kPa），脉搏快而弱（P＞120次/min）。③尿少或尿闭。④治疗反应，急速输血400～1000mL血压暂时恢复，但仍不稳定。

3 上消化道出血的抢救

上消化道出血的处理原则是及时补充血容量，制止出血，病因根治防止再出血。

3.1 一般处理

①平卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧；②加强护理，严密观察病情；③饮食，如消化性溃疡合并出血时，无呕血应尽早饮食，即使有一旦呕血停止12～24h即可进流汁，并逐渐过渡到半流，最好进冷食或温食为宜，防止再出血。若为胃底食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后3～4d进流食为宜；④大出血者要留置胃管，尽量抽出胃内容物，怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血者下三腔管。

3.2 迅速补充血容量

迅速补充血容量是治疗上消化道出血的首要措施。开放2条静脉通道：①输液，遵循“先盐后糖，先胶体后晶体，先快后慢”的原则，在没有配好血之前输入生理盐水，706代血浆，血浆，林格液，5%～10%葡萄糖溶液，及时纠正水电解质紊乱。②输血，输血量视失血量而定，一般中度失血需补血400～600mL，重度失血需补血1000～2000mL。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高易诱发肝性脑病。开始输液应快，老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。最好进行中心静脉压（CVP）监测，对输血量进行调整。

3.3 药物止血

常用的全身止血药包括云南白药、安络血、止血敏、止血芳酸、立止血。对消化性溃疡引起的出血疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，40mg～80mg/d静脉注射或静脉滴注；常用H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁3～4次/d，400mg/次静脉滴注，或雷尼替丁3～4次/d，50mg/次静脉滴注，上述3种药物用药3～5d血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水（4℃）100mL中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用，口服用量一般为2000～20000U/次，1～6h可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑使药物得以发挥作用。生长抑素及其衍生物对应激性溃疡出血的疗效较好。

食管胃底静脉曲张破裂出血时垂体加压素（垂体后叶素）是首选药物，但作用时间短。主张小剂量用药，垂体后叶素20U溶于10%葡萄糖液100mL中，于10～30min内缓慢静脉滴注，必要时每1～2h可重复应用。近年来有采用大剂量，但如浓度过大、滴速过快，可使全身小动脉和平滑肌收缩，不良反应较多，可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病或孕妇不宜使用。使用垂体后叶素同时口服或静点硝酸甘油，可减少垂体后叶素的不良反应，止血效果也优于单用垂体后叶素。也可用甘氨酸加压素，首次剂量2mg静脉注射，以后1次/4～6h，1mg/次，止血效果优于垂体后叶素，不良反应也较少。普萘洛尔通过减慢心率和心排血量，以降低门脉高压，也可达到止血作用。

生长抑素及其衍生物可减少内脏血流量30%～40%，对上消化道出血和用垂体加压素无效者有理想的止血效果。一般用善得定，首次用0.1mg静脉注射2～3min，继以每2小时0.5mg静脉滴注24～48h。给药前应避免进食，减少胃肠不良反应的出现。

3.4 纤维内镜下止血

①局部喷药法，局部喷5%碱式硫酸铁溶液或去甲肾上腺素。②经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。③经内镜作高频电凝止血、电灼止血或激光止血，适用于不宜手术的高危患者，尤其是血管硬化不宜止血的老年患者。

3.5 三腔管压迫止血

适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。具有即时止血效果明显和防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生的优点，但必须严格遵守操作规程以保证止血效果。

3.6 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE）

PTVE适用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔管压迫治疗失败的患者。

经上述处理后，大多数急性上消化道出血可停止，如无效可考虑手术治疗。食管胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术；消化性指肠溃疡大出血患者早期手术可降低病死率，尤其是老年人不宜止血又易复发，应及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者应及时手术。