超声诊断胆总管结石

刘金莹

黑龙江省密山市兴凯湖农场职工医院（158325）

胆总管结石在我国是常见病，多见于壮年及老年人。患者的临床表现随结石的多少、大小、胆总管堵塞程度、有无合并感染和感染严重程度、患者年龄大小以及发病急缓呈不同表现。常引起胆道嵌顿梗阻而出现黄疸，伴发感染可引起急性梗阻化脓性胆管炎，严重者可引起感染性休克而死亡，同时可并发胆源性胰腺炎，因此早期诊断、早期治疗对预后有及其重要的意义。

1 诊断率

超声诊断胆总管结石较胆囊结石困难，资料报道超声诊断胆总管结石的正确率为60%～90%。漏诊的主要原因可能有，①结石太小：小结石因小于声束直径而无声影且部分小结石可紧贴在胆总管壁上，B超仅显示管壁回声毛糙、增厚、增强，易漏诊。②解剖因素及胃肠气体干扰：胆总管管腔细窄弯曲、胆汁充盈少，并且下端位于十二指肠背侧，受前方的胃、十二指肠、横结肠内的气体及内容物影响明显。胆总管结石缺乏胆汁对比且成分多为胆色素结石，回声为等回声或略偏强回声时，声影往往不明显较易漏诊。③肥胖、腹壁瘢痕和腹腔粘连：患者过度肥胖，组织衰减严重致位于后方的胆总管及其内结石显示不清。腹腔内有粘连时可致正常解剖结构发生改变。胆囊有多量结石时，特别是右前斜位，可掩盖肝外胆管而导致漏诊。不排除超声检查后，术前或术中胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内的可能性。有专家提出，继发于胆囊内的胆总管结石可以认为是胆囊结石的胆囊外并发症，约15%的胆囊结石合并胆总管结石。胆管内合并有其他病变时忽略了下段结石的扫查[1,2]。

2 扫查诊断

在基本扫查中，重视加压扫查并适时结合旋转扫查效果较好。对于肝外胆管扩张，用常规扫查病变未能显示的患者，可试用饮水法、体位法、脂餐法等附加检查法以提高胆总管结石的显示率。①饮水法：对无明显呕吐的患者，可饮水400～700mL后采用右侧卧位，用探头推移气体达胃体、底部，胃窦十二指充盈，再用旋转扫查法可提高胆总管下段及其内结石的显示率。②体位法：胸膝位，是指头低臀高位使下段胆管高于肝门部胆管，探头挤压使结石上移至肝门部而显示；头低足高位，是指对危重者、高龄者采用45°左侧卧位，头低脚高位，并推压探头，使结石上移；也有学者提出胸膝位有不足之处：体质差的患者，不能耐受胸膝位；采用胸膝位时对检查者来说胆总管的走行会变得十分陌生；有时向上压迫施力效果不够满意，对这类患者可采用胸膝位的改进法，即胸膝位停留20～30min后改为平卧位探查，更能显著地提高胆总管下段结石的显示率，既不需患者付出多大体力，又适宜采用压迫扫查，同时，胸膝位可使胃、十二指肠等处气体向肠腔远端弥散，以及稍有粘连的结石有相当长的移动时间随重力移动到胆总管的中、上段以利显示。③脂餐法：吃两个油煎鸡蛋，45～60min后复查，胆管内径增宽，其内的结石易于显示。若同一种方法显示不满意，可联合应用其他方法加以改善。综合以上技术能够使胆总管下段结石的显示率从49%增至84%[3]。

仪器的性能不断改进，新近二次谐波成像技术的应用对胆总管结石的显示更提高了一步。由于传统基波方法成像时，大部分伪像来源于浅层胸腹壁组织或肺胃肠等含气脏器的组织干扰，但这些伪像中包含了较少的谐波能量，因此，选择谐波成像可以有效消除许多近场伪像，增加深层组织或脏器的组织回声，提高信噪比和分辨率，使得成像质量提高。要求检查者熟悉仪器性能并适时应用新技术[4]。

为了提高诊断准确率还要求超声医师熟练检查技巧，提高对胆总管扩张追踪扫查寻找梗阻病因的意识。超声未找到病因，可配合其他检查，如CT、MRCP、ERCP等进一步明确胆总管结石是否存在。

3 讨 论

胆总管结石系指左右肝管汇合部以上的结石。多数是由于肝内胆管弯曲度大，肝细胞所生成的胆汁在肝内胆管中流动速度缓慢，造成肝内胆管内胆汁排除不畅，淤积而形成结石，多数为原发性色素性结石。这些结石由于其与周围组织或胆汁的声阻抗不同，使其形成强回声，并易被B超所发现。据报道，在本病例中，女性发病率明显高于男性，可能与运动量大小相关。同时随着年龄的增大，胆囊排空延缓，胆汁潴留时间延长，胆石病的发病率随之增加。据报道，B超结合ALP对于胆总管结石诊断准确率可达95%以上，因B超为无创性检查，且价格便宜，检查方便，被认为是胆总管结石的首选检查方法。在B超检查中，一般先嘱患者仰卧位，患者舒适，检查方便，效果较好；然后左侧卧位，患者右手抬起，此体位可使肝脏和胆囊稍向左侧移位，使胆管从门静脉的右前方转向正前方，借助肝脏和胆囊作为超声窗有利于肝外胆管的显示，便于追踪肝外胆管下段病变；同时可使胆囊颈部和底部显示更清楚；胸膝卧位可使肠气向背侧移动，对探察胆总管有帮助，也可能使胆囊颈部或胆总管远端结石发生移动。探察胆总管时，常需要对探头适当加压扫查饮水充盈的胃窦和十二指肠，可以显著提高其显示率。另外，胆道系统超声检查的体位，需要根据检查中的声像图所见随时调整，因患者的情况差别、病变部位不同，依据实际情况选取最佳体位，只要能清楚显示观察目标，即为合适体位[5]。

B超在诊断过程中结石呈强回声光团，与管壁间有分界，其后出现声影，管壁增厚。但胆总管下端常因受胃肠道气体的干扰而使检查准确率降低。所以必须对方法进行进一步的改进。一定要求患者查前禁食10h以上，检查时间以上午为佳。如肠道气体较多，给予清洁灌肠可以减少结肠肝区气体的干扰。检查中要注意手法，要多部位、多体位、多角度检查。例如，让患者取胸膝卧位，用探头加压揉动上腹部，有助于肝外胆管结石的诊断与鉴别诊断。让患者取45°角半卧位，深呼吸后屏气，利用下垂的肝脏左叶作为声窗，有利于观察肝外胆管结石，这亦是检查肝外胆管结石值得可取的一种方法。如患者有典型临床表现，而B超检查既未见到结石，又未发现胆管扩张，可采取脂餐检查。有条件的，尽量使用分辨率高的超声诊断仪，有助于肝外胆管结石和其他肝外胆管疾病的诊断和鉴别诊断。

随着B超仪器的发展和B超医师检测水平的提高，胆总管结石的B超诊断成为简单而又准确的方法。总之，B超不仅能提示结石的大小、形态、数量等，并且结石的声像图特征与其成分结构有一定相关，为临床选择治疗方案能有一定帮助。

[1] 富京山,左文莉.全身超声诊断学[M] .北京：人民军医出版社,2006：127.

[2] 韩兴权,万登敏,刘玲,等.超声在肝外胆管石定位诊断中的临床应用[J] .中国超声医学杂志,2006,22(8)：610-612.

[3] 周永昌,郭万学.超声医学[M] .4版.科学技术文献出版社,2002：854.

[4] 岳树强,李开宗,窦科峰,等.胆总管结石阴性探查原因分析[J] .第四军医大学学报,1998,19(5)：599-600.

[5] 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M] .北京：人民卫生出版社,2001：257-258.