浅析现代麻醉

王延琳

黑龙江省哈尔滨市红十字中心医院（150076）

现代麻醉研究的进展对传统麻醉观点提出了挑战，如临床麻醉中笑气是否应该继续用于吸入性全麻？如何改善患者术后急性疼痛的治疗质量？全身麻醉期间实施机械通气的患者，用低潮气量还是用高潮气量更有益于术后患者肺功能恢复等问题，现在有了初步的答案。

1 临床麻醉中，笑气是否应该继续用于吸入性全麻？

氧化亚氮（N2O，也称为笑气），一直被临床广泛使用，而且被认为安全有效，然而一直缺乏大的多中心对照试验研究其所致的麻醉并发症。在最近进行的一项多中心研究中，Myles等纳入了2000多例、预期手术时间长于2h的手术患者，并将他们随机分配至接受以笑气为主的麻醉（70%笑气，30%氧气）和无笑气麻醉（20%氮气，80%氧气）。主要研究终点即患者的住院时间，两组间并无差异。这为持笑气在麻醉中具有价值、并应常规使用观点的麻醉医师提供了证据支持。

但在次要终点中，那些接受笑气的患者，比没有吸入笑气的患者更有可能经历严重恶心和呕吐，并且更易出现发热、伤口感染、肺炎和肺不张。其他研究也提示，补充氧可以减少一些上述并发症。该试验中没有接受笑气的患者，高浓度氧是造成这种差异的主要因素。该研究并不能终止笑气是否应常规使用的争论，但它却提供了一种通过适当对比设计，将以医院驻留时间为研究终点的新思路，这为未来试验设计提供了必要的数据[1]。

综合上述研究，在临床麻醉中，我们应结合患者的具体情况，对患者是否应该使用笑气作出判断和选择。

2 采用简单实用的方法，可改善患者术后急性疼痛的治疗

麻醉医师正在作出巨大努力，降低或消除术后患者的疼痛。许多试验使用非阿片类镇痛药，以期望改善疼痛控制，并且通过减少阿片类药物剂量降低其相关不良反应。

Lavand’homme等给剖宫产后患者腹部伤口前鞘下置入导管，连续给予非类固醇类抗炎药（NSAID）双氯芬酸48h，结果患者不仅疼痛减轻，而且吗啡的消耗量降低了50%，但肠外给予等量双氯芬酸却无此效应[2]。

该研究提示，局部给予NSAID比肠外给予镇痛效能更强，强调了在起源上进行急性疼痛的控制。局部导向的术后疼痛治疗，不仅具有更大的效能，而且可以减少全身的不良反应。

3 长效、无中枢神经系统和心脏毒性的局麻药研究

通常在神经末梢通过局部或表面治疗，或者在神经元周围进行注射，以阻断外周疼痛，可以避免作用于中枢药物相关的许多不良反应。我们几乎无一例外使用传统的局部麻醉药完成上述任务。然而这些局麻药可进入中枢神经系统，导致惊厥，或在高浓度下产生心脏毒性。QX-314是一种含永久电荷的4价利多卡因衍生物，不会对体外神经元标本产生电活动阻滞，由此得出结论，局部麻醉药必须穿过细胞膜阻断钠离子通道，才能发挥麻醉药作用。

Lim等改进了这种复合物，并且采用局部或周围神经注射方法，通过3种动物模型观察到QX-314事实上也会产生局部麻醉，但它的作用持续时间长达10多个小时。这些研究结果先于Nature 3个月在Anesthesiology上发表。另外也表明在特定条件下，QX-314事实上也能在体内发挥局部麻醉药作用。在两个报道中，仍然存在一些差异，还有待研究。但无论如何，这些研究转变了我们在考虑局部麻醉药方面的思维定式，并且由此引出不能穿透血脑屏障或产生心脏毒性的不同类型局部麻醉药的问世[3]。

上述潜在新型局部麻醉药的产生，会为未来改进区域阻滞麻醉质量，保障患者安全、降低不良反应率以及改进术后急性疼痛治疗效果方面，给临床麻醉的未来带来重要影响。

4 全麻期间潮气量的大小，是否会影响术后患者肺功能？

去年在Anesthesiology上发表的一项研究，比较了在全身麻醉状态下给猪不同潮气量（6mL/kg对12mL/kg）对猪肺泡灌洗液中，蛋白及中性粒细胞渗出含量的影响。结果发现，患者在临床上常规接受的潮气量范围，会导致白蛋白及中性粒细胞的渗出量显著增加，提示常规潮气量设定可能导致了肺容量损伤。

基于上述动物研究的基础，最近发表在Anesthesia & Analgesia上的临床研究显示，不同潮气量（6mL/kg对10mL/kg），通过调整呼吸频率维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在35～40mmHg，用于大型手术麻醉患者（研究终点为肺功能、肺氧合指数等指标），同样也显示接受高潮气量患者术后肺功能的转归明显差于低潮气量患者。

上述研究结果，对我们常规设定的潮气量参数提出了挑战，特别是对于肺功能较差或已经存在肺功能损害患者，在接受术中机械通气期间，要求我们须考虑若潮气量设定过大，可能会加重患者肺功能的损害[4]。

5 实施区域神经阻滞麻醉时，神经刺激器与超声引导技术对患者

术后转归的影响

在过去20年间，最初为神经刺激器技术，随后为超声引导技术，被广泛用于周围神经阻滞。其发展的基础，是基于提高麻醉效果，同时降低对神经、血管损伤的并发症。并且，许多大学教学医院已经将这一技术纳入住院医师的培训计划[5]。

是否新发展的超声引导区域神经阻滞技术要优于神经刺激引导技术？最近的大样本临床试验显示，对于有经验的麻醉医师，不论采用哪种技术，对患者的转归影响是相同的。

围绕这一重大改革，中国麻醉医师应该寄予更多关注，以改进我们的学习方式，提高我们对疑难危重麻醉病例的处置能力。

[1] 张国楼.麻醉学[M] .南京：东南大学出版社,2001.

[2] 庄心良,曾同明.现代麻醉学[M] .北京：人民卫生出版社,2005.

[3] 盛卓人.实用临床麻醉学[M] .3版.沈阳：辽宁科学技术出版社,1996：578-579.

[4] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M] .2版.北京：人民卫生出版社,1987：893-894.

[5] 王健,王泉云,田奇.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响[J] .中华麻醉学杂志,2000,20(8)：474.