ICU患者弥漫性血管内凝血救治体会

2010-02-10 19:43王文海
中国医药指南 2010年14期
关键词:鸡西凝血酶原肝素

王文海

黑龙江省鸡西矿业集团总医院(158100)

重症监护治疗病房(ICU)患者往往病情危重,并发弥漫性血管内凝血(DIC)者则预后更为严峻。2007年2月至2010年2月鸡西矿业集团总院收治的患者中23例发生DIC,现探讨其发生原因及其凝血指标对疾病预后判断的意义,寻求更有效的治疗方法。

l 临床资料

1.1 一般资料

2007年2月至2010年2月因各种原因入住ICU发生DIC的患者23例,男15例,女8例;年龄17~78岁,平均47.5岁。既往均无血液系统疾病。原发病:多发伤合并休克7例,开胸术后3例,心脏搭桥术后3例,胃癌术后2例,颅脑手术2例,重症胰腺炎2例,挤压综合征l例,产后大出血l例,羊水栓塞1例,脓毒症l例。

1.2 临床表现

出血:皮肤紫癜11例,伤口、引流及注射部位出血9例,消化道出血6例,血尿1例。休克9例,表情淡漠或昏迷、脉细数、血压低、尿少。多器官功能障碍:肾功能不全8例,表现为少尿、无尿;呼吸功能不全6例,表现为胸闷、气急、呼吸浅快、进行性低氧血症;肝功能不全4例,表现为转氨酶升高、蛋白低、胆红素高;其中合并2个器官功能障碍6例,3个器官功能障碍4例。

1.3 DIC诊断标准[1]

1.3.1 常用诊断条件

①血小板计数<l00×109/L或进行性下降;②血浆纤维蛋白原<1.5g/L;③3P试验阳性,或血浆FDP>20mg/L,或血浆D-D高于正常4倍以上;④凝血酶原时间(PT)延长或缩短3s以上;⑤ATⅢ活性<60%;⑥血浆纤溶酶原抗原(PLg:Ag)<200mg/L。同时具备以上3项指标可结合临床诊断DIC。

1.3.2 特殊诊断条件

除上述条件外应有下列一项以上异常:①血浆凝血酶原碎片l+2(FL+2)或凝血酶抗凝血酶复合物增高;②血浆可溶性纤维蛋白单体增高;③血浆纤溶酶复合物升高;④血浆组织因子水平增高。

1.4 治疗对策

1.4.1 解除诱发因素

如手术中充分止血、产科预防羊水栓塞和大出血、抗感染、及早纠正休克、维持水电解质和酸碱平衡等。一旦发现出血倾向,立即追踪化验PT、APTT、D-D、PLT、HGB等变化,争取早期诊断DIC,及早给予补充血小板、血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、低分子肝素等干预治疗。监测部分凝血活酶时间(APTT),使其延长不超过正常1.5倍。出血症状改善、脏器功能改善、凝血纤溶指标恢复正常停用血浆、肝素等。一般疗程5~8d。

1.4.2 脏器功能保护

维持呼吸道通畅,必要时机械通气,积极抢救呼吸衰竭、ARDS,保障组织氧供;抗休克治疗,按照《2006复苏指南》在6h内完成目标性治疗,保障组织灌注;维护肾功能,有明显氮质血症、电解质紊乱、酸碱平衡失调时,可行床边血液滤过治疗;脑功能保护、保肝、利胆、应激性溃疡的预防和处理等。

1.4.3 其他

血糖监控、清除自由基、清除炎性介质、营养支持等。

2 结 果

本组患者共死亡6例,治愈17例,治愈率73.91%。大手术、创伤后共1 7例,死亡3例,治愈14例,治愈率82.35%,脓毒症l例死亡、重症胰腺炎2例中死亡l例,挤压综合征l例死亡。

3 讨 论

3.1 DIC是由多种疾病引起的出血、凝血障碍综合征。本组病例中45.0%发生在大手术后,说明大手术的创面出血、血管床破坏是发生DIC的主要病因,应引起临床医师的足够重视。为避免DIC的发生,应完善术前准备、手术中动作一定要轻柔、尽量缩短手术时间、尽可能减少对组织和血管的损伤,并应重视大手术期间的凝血功能监测。

3.2 DIC和多器官功能障碍的关系密切,本组患者有11例多器官功能障碍,占47.83%,其中6例死亡,病死率54.55%。说明DIC易诱发和加重多器官功能障碍。

3.3 DIC属于危急重症,治疗必须及时、果断、迅速,原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施,通过积极治疗多能痊愈。本组大手术、创伤17例病例,因原发病较快控制,仅死亡3例,治愈率82.35%,高于总的治愈率。

3.4 纤维蛋白和凝血因子、血小板能有效补充患者丢失和消耗,新鲜冰冻血浆能有效补充凝血因子和血浆胶体渗透压,适用于DIC中早期。低分子肝素保留了抗Ⅹa因子的活性而抗凝血酶的作用减弱,具有抗凝作用强、出血危险小、费用低的优点,适用于DIC早期。国内外均有学者报道[2,3],低分子肝素治疗DIC有较好疗效。鸡西矿业集团总医院23例DIC大部分为手术后患者,手术创面在经手术方法止血后,用低分子肝素治疗同时补充凝血因子,治愈14例,治愈好转率60.88%,未见明显的出血倾向或其他不良反应。

[1] 郭在晨.全身炎症反应综合征与弥漫性血管内凝血[J].辽宁医学杂志,2002,16(3):120.

[2] Ogama Y,Sakuragawa N,Maki M,et al.Clinical effect of low molecular weight heparin (Fragmin) on DIC[J]. Thromb Res,1990,59(1):37-49.

[3] 张俊健,陈泊,张察华,等.速避凝治疗DIC的临床观察[J].止血与血栓学杂志,1997,20(3):27.

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