2例颅内多发动脉瘤血管内治疗

李庆林 魏振宇 王瑞馨 孙有树 段光明

新乡市第371中心医院神经外科（453003）

1 临床治疗

1.1 病例1

患者男性，45岁，因头疼、恶心1d入院，查体：意识模糊，精神差，呼唤睁眼，刺痛定位准确，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，四肢功能无明显异常。入院CT示蛛网膜下腔出血并伴有脑室铸型。根据影像学提示，考虑为动脉瘤，脑血管造影示大脑前交通处及右侧后交通处均可见动脉瘤，大小分别为3.0mm×4.0mm、6.0mm×7.0mm。

1.2 病例2

患者女性，65岁，因突发头晕3d入院，查体：意识清楚，精神差，言语无力，对答准确，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，颈项强直，入院CT示蛛网膜下腔出血。鉴于CT表现考虑为动脉瘤，脑血管造影示右侧颈内动脉眼动脉上方可见0.58cm×0.50cm的宽颈动脉瘤，行左侧颈内动脉造影示胼周动脉中段可见2个0.5cm×0.3cm动脉瘤且供用一瘤颈。

2 治疗方法

先行局麻下右侧股动脉穿刺全脑血管造影，了解瘤体的具体位置、大小、形态、方向及载瘤血管情况。给予全麻，选好最佳角度，给予路径图，肝素化将微导管送入瘤体内，达瘤颈于瘤底中外1/3处，根据瘤体测量数据选择适合的弹簧圈栓塞，本组病例1的两处动脉瘤：第一个弹簧圈均给予3D圈成栏，根据造影情况再次给予弹簧圈栓塞，基本达到致密状态。病例2的颈内动脉眼段上方的动脉瘤治疗如病例1，胼周动脉中段2个供用一瘤颈的动脉瘤，经再次精确测量后用弹簧圈将载瘤血管直接栓塞。术后拔除管鞘压迫15min，并给予加压包扎，右下肢止动12h。并根据患者颅内出血情况是否给予脑室外引流治疗，本组有1例在动脉瘤栓塞后行脑室外引流手术。术后严密观察患者意识状况、生命体征变化。

3 治疗结果

本组病例栓塞治疗后查CT未见再出血。术后考虑患者蛛网膜下腔出血导致血管痉挛情况的发生，术后常规持续给予尼莫地平静滴治疗。术中无出血情况的发生，术后无栓塞动脉瘤再出血。患者均在10d内基本恢复正常。

4 讨 论

4.1 颅内动脉瘤可分为3种类型：①囊形动脉瘤；②梭形动脉瘤；③夹层动脉瘤，临床常见囊形动脉瘤即真性动脉瘤，可见任何年龄，但以50～59岁年龄组好发，发病率占总人口0.5%～1%，其中7%～15%为多发动脉瘤，以2～3个动脉瘤多见，文献报道在一个患者动脉瘤最多13个[1]。多发动脉瘤女性、吸烟者明显较多，如伴有纤维肌营养不良及多囊肾合并多发动脉瘤的发病率尤高[2]。随着CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）的普及，颅内多发动脉瘤的诊疗率逐渐增高。新乡市第371中心医院神经外科2005至2008年间，动脉瘤阳性检诊率达85%以上，多发动脉瘤在25%左右，与文献报道的多发动脉瘤的发病率出入很大，考虑与与血管造影的质量、发病时间、检查血管的数目有直接关系。

4.2 临床表现

①85%～95%患者主要表现为头痛及蛛网膜下腔出血症状；②其次为颅神经病变，以第3动眼神经最常见；③少见一过性缺血发作、抽搐、占位效应。破裂危险：单个动脉瘤破裂的危险每年递增1%～2%，10年20%，15年35%；多发动脉瘤每年递增6.8%，瘤体大小与破裂危险成正比，6mm或更小者1%/年，7mm或更大2.5%/年，多叶及不规则动脉瘤更易破。

4.3 治疗方法

就多发动脉瘤与单个颅内动脉瘤在介入治疗中，手法总体相同。但是多发动脉瘤较单个动脉瘤破裂概率高，更易出现头痛、昏迷等症状，治疗难度有所加大，自然病死率比单发动脉瘤高。为此，在处理具体患者需制订更详细的治疗计划，尤其是动脉瘤的处理顺序、一期还是分期治疗等。而国际动脉瘤治疗协作组的研究表明，介入治疗与开颅夹闭治疗动脉瘤相比，生存率明显提高而并发症明显减少，尤其对于多发动脉瘤[3]。对于多发动脉瘤介入时首先确定责任瘤体，一般根据动脉瘤的大小、形态及CT提示的出血部位、血管痉挛等因素来判断责任动脉瘤。CT显示的局部凝血块者；形状最不规则者；瘤体最大者考虑为责任动脉瘤。DSA上有对比剂外溢者无疑为责任动脉瘤。相对于单发动脉瘤，多发动脉瘤存在手术时间长，术中对载瘤血管刺激大，术后及术中常会出现血管痉挛现象，严重者可导致血管闭塞，因此术中手法应轻柔。栓塞MIA也可分期进行，即在第1次栓塞后，间隔2～3d行第2次栓塞，以减少反复拔送导管时对血管壁的刺激造成血管痉挛。但在可能的情况下，一期手术完成治疗，对减轻手术创伤、缩短病程、降低医疗费用及避免等待二次手术期间动脉瘤破裂的危险均是有利的。因部分患者蛛网膜下腔出血较多，特别是破入脑室的病例，术后严重影响患者的恢复，因此介入后常规给予脑室外引流，同时积极给予腰穿治疗，促经病情恢复。

数字减影技术的发展对动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血检诊及治疗方案提供了可靠、微创等崭新的治疗方法，使患者的住院时间明显缩短，可提前下床活动，促进病情恢复。血管内介入治疗逐步成为动脉瘤的主要手术方案，因此临床神经外科医师应该掌握。

[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学科学技术出版社,2001:816.

[2]Rinne J,Herniemi J,Niskanen M,et al.Management outcome for multiple intracranial aneurysms[J].Neurosurgery,1995,36(1):31-38.

[3]Molyneyx A,Kerr R,Stratton I,et al.Internation Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms randomized trial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.