瘢痕疙瘩治疗状态综述

钟征明

广西防城港市第一人民医院（538001）

瘢痕疙瘩是一种特殊类型的瘢痕，是一种难治性的皮肤病，其特征为超过原始损伤边缘向周围正常组织扩展和胶原过度沉积。此病好发于前胸、下颌缘、耳垂、上臂、肩胛等部位，前胸部特别是胸骨前是瘢痕疙瘩的好发部位。瘢痕疙瘩常伴有疼痛和瘙痒，影响皮肤美观，严重者影响患者正常生活。继发于各种不同原因的皮肤外伤，如烧伤、创伤、手术后、纹身、注射和炎症性皮肤病（如水痘、痤疮、带状疱疹）。瘢痕疙瘩与增生性瘢痕不同，其在临床表现上为过度生长，超过原伤口界限，侵犯邻近组织，呈瘤样增生，造成功能障碍，有好发部位，多见于有色人种，不发生退行性变化和单纯手术切除后极易复发等特点。临床上对瘢痕疙瘩的治疗仍很复杂与困难。故本文通过参考大量的参考资料对瘢痕疙瘩的治疗进展给予了简单的研究，现报道如下。

1 手术治疗

手术治疗因操作简单且对缩小瘢痕面积具有较好的临床疗效[1]，但单独的手术切除会刺激胶原蛋白合成，从而造成瘢痕疙瘩的复发，其复发率常为40%～100%。外科手术切除瘢痕疙瘩后需通过一些重建技术关闭切口或者直接关闭切口，一般常采用皮下或者皮内缝合方法来关闭切口，缝线需尽早的给予拆除以防止因缝线的痕迹而发展成为新的瘢痕。缝线时一般给予单丝缝合线来减少局部的炎性反应发生率。若出现瘢痕疙瘩切除后切口不能给予直接缝合时，则需给予皮瓣，人工合成或自体移植物的移植物。因此为了降低手术的复发率提高手术的治疗疗效，往往给予联合术进行治疗，如与皮质类固醇激素联合治疗，来抑制正常组织与瘢痕疙瘩成纤维细胞的增殖，并抑制胶原蛋白的合成，增加胶原酶的产生，降低胶原酶抑制剂的水平。

2 药物治疗

2.1 类固醇激素

类固醇激素能通过抑制PDGF基因的表达，来使得瘢痕成纤维细胞的增殖以及成纤维细胞Ⅰ型与Ⅲ型胶原的合成而受到抑制，并降低转化生长因子从瘢痕成纤维细胞中的释放[2]，从而促成成纤维细胞的胶原合成。临床上多与手术结合使用，也常单独使用，类固醇激素因能改善瘢痕的症状，使得其出现不同程度的变软变平。故其不仅能有效的改善处于生长期的瘢痕疙瘩或瘢痕，还能改善陈旧性的瘢痕疙瘩或瘢痕。大多数采用皮内注射，但也有少数作者选择皮损下注射。所用药物包括醋酸氢化可的松、甲基泼尼松、地塞米松、曲安奈德、倍它米松与得宝松。其中曲安奈德、倍它米松是最常用的。杜本军等[3]在扩大范围注射类固醇激素治疗瘢痕疙瘩疗效观察中将激素与利多卡因混合注射来缓解患者疼痛，给予含得宝松5mg/mL的1mL得宝松注射液与2g/L的利多卡因混合液，每2～4周注射药物1次。临床上常见不良反应为局部组织的萎缩，毛细血管扩张、色素沉着，女性患者可引起月经紊乱等。

2.2 曲尼斯特

曲尼斯特是一种抗过敏药，可抑制肥大细胞释放组胺和前列腺素，抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞产生胶原，同时可在皮肤无创情况进入皮损内，迅速缓解瘙痒和疼痛症状。对局部症状明显者，局部用药较口服效果好。

2.3 干扰素及其诱导剂

干扰素具有抗纤维形成，抑制瘢痕疙瘩的作用[4]。咪喹莫特是一种快速有效的局部干扰素诱导剂，局部外用可诱导局部细胞因子释放产生干扰素而作用。

2.4 维A酸

体外实验证实，可干扰瘢痕疙瘩成纤维细胞DNA合成，抑制其增殖，阻止胶原合成。Delimpens报道，局部应用0.05%维A酸治疗28例瘢痕疙瘩，随访3～22个月，77%患者瘙痒减轻，瘢痕缩小。

2.5 博来霉素

博来霉素即平阳霉素常用于肿瘤的治疗。陈骏等[5]在研究平阳霉素治疗瘢痕疙瘩的效果及组织学观察中，通过将48例瘢痕疙瘩患者随机分为4组，分别注射1.000、0.500、0.250及0.125mg/mL等不同浓度的平阳霉素，用HE染色观察瘢痕组织形态学的改变，用按温哥华瘢痕评分给予评定并与治疗前评分相比。结果4组中以注射0.500mg/mL的浓度组其治疗疗效最佳，其他组与治疗前相比其差异具有统计学意义。1年后临床的复发率仅为12%。经组织学显示其治疗后的瘢痕疙瘩表皮增厚，大量炎性细胞浸润，胶原纤维束粗细不一。故给予博来霉素治疗具有操作简单易行，安全可靠，效果良好，复发率低，并发症少等特点[6]。

2.6 钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂维拉帕米对纤维化疾病具有一定的治疗作用，局部给予维拉帕米的注射能使得瘢痕萎缩、变平变软。其作用机制主要是通过诱导成纤维细胞胶原酶合成的增加，抑制胶原的合成及生长因子对成纤维细胞增殖的刺激，从而来促进增生性瘢痕成纤维细胞的增殖，抑制胶原合成或通过诱导三磷酸肌醇合成而起的作用。薛金伟等[7]在钙通道阻滞剂对外周神经损伤后瘢痕形成的抑制作用的研究中，通过将120只清洁级雄性Wistar大鼠制作为大鼠右侧坐骨神经损伤模型，并随机分为两组，实验组给予腹腔注射盐酸维拉帕米注射液4mg/（kg·d），对照组给予腹腔注射等量生理盐水4mg/（kg·d），并于术后给予Masson染色。结果维拉帕米可以有效抑制神经损伤处的瘢痕形成，为再生的神经纤维提供良好微环境。维拉帕米为临床上治疗瘢痕疙瘩提供了新思路[8]，钙通道阻滞剂有可能成为防治瘢痕增生的一条新途径。

2.7 氟尿嘧啶

5氟尿嘧啶（5-FU）是一种抗代谢药物，可抑制成纤维细胞的增殖及合成胶原的能力，来达到抑制瘢痕疙瘩的形成。术后给予5氟尿嘧啶能降低瘢痕疙瘩的复发率，临床上通常给予50mg/mL的5氟尿嘧啶0.05mL，5氟尿嘧啶现已成功的用于治疗青光眼术后患者，但对切除瘢痕疙瘩术后的局部治疗却处在实验阶段。张志英[10]在5-FU联合激素治疗瘢痕疙瘩的疗效分析中，单纯5氟尿嘧啶注射治疗的有效率达到62.50%，而给予联合治疗总有效率为92%。

2.8 中药

中医学认为，瘢痕疙瘩为气血壅滞、经络痹疽[11]、邪毒与体内浊气、瘀血等引发的病症。临床上常用内治法、外治法、内外治结合法给予治疗。内治法常用消积排通汤给予消积排浊，用凉血四物汤给予消热解毒[12]，散结消瘢，用水蛭活血汤给予淤血阻滞。外治法常用艾叶及丁艾油来减轻瘢痕的增生及止痒止痛，用当归注射液给予活血消肿等。中药因种类繁多，历史悠久，天然无毒等使得在瘢痕疙瘩治疗上具有较大的潜力可挖。

3 物理治疗

3.1 放射治疗

放射治疗常用于辅助外科手术术后治疗，能很好的防止切除瘢痕疙瘩术后的复发。其也可以单独进行治疗，但其单独的疗效较低且复发率较高。放射治疗是通过射线来诱导瘢痕组织中增殖的细胞如血管内皮细胞、成纤维细胞的凋亡，并能减少细胞外基质的合成[13]，从而抑制血管的再生，起到治疗的目的。临床上放射治疗瘢痕疙瘩的方式有很多，如浅层X射线、B射线、电子线外照射、钴源及近距离后装敷贴等。而电子线因优于其他放射物理学特性故常用于瘢痕的治疗。杨爱琴[14]在对于76例瘢痕疙瘩术后放射治疗临床疗效分析中给予手术切除及6 MeV电子线术后放疗，结果76例患者中，治愈63例，治愈率为82.9%，故术后给予放射治疗瘢痕疙瘩能有助于防止瘢痕疙瘩的复发，为一种安全有效的治疗方法。

3.2 冷冻治疗

冷冻治疗是运用冷冻剂使得局部细胞及血液微循环得到破坏，从而造成组织缺氧、坏死及脱落，来达到祛除瘢痕的作用[15,16]。冷冻治疗一般适用于治疗面积较小且病程短的患者，常需10个疗程以上才能得以治疗，从而使瘢痕疙瘩萎缩。临床上常见的不良反应主要有伤口愈合缓慢、色素脱失、色素沉着及水疱的形成等。因临床上在对瘢痕疙瘩给予冷冻治疗时其不良反应较大，故值得商榷才能给予使用。

3.3 激光治疗

激光也是目前治疗瘢痕疙瘩较有疗效的临床方法，其一直用于瘢痕疙瘩的治疗，最先应用的是CO2治疗[17,18]，但随着激光的不断发展如脉冲染料激光、超脉冲连续波CO2扫描激光、高能CO2激光及Nd：YAG激光等不断的字临床上应用。张正中等[19]在倍频Nd：YAG激光治疗增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的疗效观察中，用激光分别治疗增生性瘢痕22例与瘢痕疙瘩10例，结果22例增生性瘢痕治愈9例，显效7例，有效6例；10例瘢痕疙瘩治愈3例，显效3例，有效4例。结果表明，PW532激光治疗增生性瘢痕与瘢痕疙瘩有较好的临床疗效且其不良反应少。

3.4 加压治疗

加压治疗是最早用于烧伤后的瘢痕，临床上常用弹性织物对伤口愈合部位给予持续加压来达到其治疗的目的。一般用穿戴弹力织物、捆绑弹力绷带、佩带压力耳环及穿加压衣等来给予压迫。加压治疗多用于作为耳垂瘢痕疙瘩切除术后的辅助治疗，耳垂瘢痕疙瘩切除术加压治疗其有效率达90%以上。粱杰[20]在耳垂瘢痕疙瘩的综合治疗中对对12例耳垂瘢痕疙瘩患者给予局部瘢痕皮瓣恢复耳垂正常外形及剩余瘢痕内注射曲安奈德，胶原蛋白敷贴覆盖创面，弹性绷带加压包扎的方法进行耳垂瘢痕疙瘩的治疗，结果12例患者术后7d皮肤切口均愈合、拆除缝线。切口处瘢痕不明显。术后足程注射曲安奈德注射液后，进行1年的随访观察。至今未再复发，耳垂柔软外貌正常。

3.5 硅胶膜治疗

硅胶膜是一种藕合二甲基硅氧烷聚合体，临床上主要运于对瘢痕疙瘩的治疗与预防中，其具体作用机制目前还尚不清楚，可能是因硅胶膜贴敷而使得瘢痕组织低氧、表皮水分含量增加及瘢痕组织内温度增加等，从而使得角质细胞的水和状态提高，生长激素的分泌得到改变[21]，而造成纤维细胞功能与胶原蛋白的产生受到影响。在给予硅胶膜治疗时需注意要覆盖到整个瘢痕疙瘩，且每日至少使用12h以上，最好在皮肤清除了给予24h持续使用。

4 小 结

瘢痕疙瘩是皮肤科和整形外科的常见病，治疗颇为棘手。建议采用综合治疗，结合患者病史、临床表现及发病部位、大小、质地、形态等作全面评估，制定全面的治疗方案。目前，对瘢痕疙瘩研究已深入到分子及基因水平，一些研究者正试图从研究瘢痕疙瘩的成纤维细胞生物学特性；细胞因子及细胞外基质在异常瘢痕形成与演变中的作用及基因调控等问题中寻找答案。随着上述问题的阐明，瘢痕疙瘩将得到理想的治疗。

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