CT测量肝脏体积的临床意义

张 瑾 张和平

终末期肝病指一切内外科治疗都无效的肝脏疾病，肝移植是终末期肝病的最佳选择，成功率高达85%，移植后一般生活质量高。对患者行肝移植手术的前提是需要对患者做全面和详细的术前临床评估。主要包括体质量、身高和肝脏的大小，及心血管、呼吸、泌尿、消化、血液系统状况。研究表明，肝体积的变化在一定程度上反映病变的程度、预后重要的指标之一，也是活体肝移植（主要确保供者的生命安全）能否成功的关键因素之一。

1 肝移植术前影像学检查的重要性

肝脏移植时，患者常会面临血液动力学改变，所以术前对受体的心血管系统作出评估是必要的，特别是对于年龄＞60岁的患者，以及有吸烟史、家族心脏病史，糖尿病和高血压的患者。肝移植手术的禁忌证包括化脓性感染、胆管癌、心理学疾患、腹水、黄疸等，是影响手术决定的主要因素。

因此，肝移植患者术前影像学检查十分重要，于受体术前的评估，有助于拟定恰当的手术方案，减少手术风险和避免术后并发症[1]，其主要内容有以下4个方面：①肝实质的评估。②肝脏血管系统的评估、尤其针对外科医师实施部分肝切除和肝移植术前制定方案更为重要。在开展成人活体肝移植手术时可以评估供者可切除肝脏体积以及受者需要的肝脏体积。③病变肝脏的体积测量，使供、受体器官的大小相吻合，及避免与待吻合的血管口径出现较大的差异。④对肝内外胆管系统的评估。

2 肝移植术前影像学检查的最佳方法

但术前影像学检查目前很少用于肝供体术前的评估，活体肝脏体积计算的方法有体质量、体表面积间接公式、B超、SPECT、MRI及CT等。作为测量技术和手段，人们就这些方法做了积极的探索和研究，目前公认CT、尤其是螺旋CT测量是最为可靠和精确的手段，从而受到临床医师的青睐并广泛应用。

2.1 B超、SPECT、MRI及CT检查的优势及弊端

①单光子发射计算机显像仪（single photon computerized emission tomography，SPECT）采用低能高分辨率的准直器，获取一定层厚冠状位断面图像，计算肝脏体积，测量同时可以间接了解肝脏功能情况（最主要可以明确分析胆汁排泄，聚集情况），但是精确度不佳。②Ultrasonic B（B超），B超引导下行肝脏活检，各种径线测量，术中解剖定位，彩色多普勒超声检查门静脉和下腔静脉，它不但可以明确有无血栓存在，也可以明确门静脉高压的诊断和门静脉、脾静脉的直径和血流方向。但B超可重复性差，不能用于体积计算。③MRI无辐射，对于受者脆弱的肝脏和候选者供肝信息采集不会有任何危害[2]；最新的技术从头到脚无缝超大扫描范围全身成像，整个扫描时间12min，同时信号噪声比提高了100%，对于微小病灶不易漏诊。但由于受机器设备限制，目前可操作性不强。

2.2 CT检查的优势及不足

CT肝脏体积测量是临床诊断、手术评估的重要依据，临床意义重大。它是肝脏体积测量的有效方法，临床应用广泛。

目前CT测量的技术主要有3种技术：①手动法。常规CT轴位扫描一定层厚和层距，操作者逐层用鼠标将肝脏轮廓描出，由CT机自动计算该层面的肝脏面积，最后累加所有层面体积得到整个肝脏的体积。该法专业操作者手工确定肝脏边界相对正确；但是费时，手法差异也容易造成精确度降低，同时由于呼吸运动造成层面跳动，易降低精确度。②半自动辅助人工修正。螺旋CT平扫或增强，一定层厚（＜1cm），螺距（≤1），利用CT机的自动识别技术，辅助人工修正，自动确立肝脏边界，并逐层测量面积，然后累加为体积的方法。容积扫描及屏气全程肝脏扫描可以避免层面跳动造成漏层。理论上优于常规CT技术，精确度也相应提高，关键标准的扫描层厚、螺距和重建间隔，体积测量影响因素目前尚无统一标准。有待深入研究。CT机本身自动识别技术的性能及软件的优劣，也会影响测量结果。③全自动法。根据肝脏与周围组织的明显密度差，利用CT灰度检测肝脏边缘，计算机自动获取并修正边界，精确得出肝脏轮廓。该过程全部由计算机执行，没有人工参与，具有较高的可比性；但目前由于软件限制，精确度不高；优势是可重复性。综合而言，目前半自动辅助人工修正是最常应用于临床技术。同时结合了操作者和机器的优势，强调人机结合的过程，所以相对方便、精确、可重复性高。

3 肝移植术前影像学CT检查的前景

肝癌伴肝硬化患者，术前进行肝脏体积测量，可以了解患者肝硬化的程度，尤其是了解患者肝储备功能；对于第二次施行肝切除术的患者，经过CT体积测量比较术前术后肝体积的变化，可以了解肝再生的能力。

近年来，结直肠肝转移癌的临床研究有较大进展，手术切除是惟一可能长期生存的治疗手段。文献报道肝脏孤立性转移灶术后5年生产率为20%～40%。因此术前判断转移灶的数目及确切部位十分重要。其中，术前CT分析-估计切除术后肝脏残留体积，是判断能否进行手术治疗的关键因素之一[3]。影像学的评估资料是有力佐证。所谓术前影像学资料不仅仅包括转移病灶的数目、位置、与血管的关系，还包括术前及术后肝脏体积的判断。肝脏手术的原则是必须保留足够有效的肝体积以维系生命。研究报道必须保留最少30%的肝脏体积，从而可避免发生术后肝衰竭。保留35%是普遍接受的安全切除的方案。

随着肝癌治疗的进展，CT测量肝脏体积的状况能进一步帮助我们评价肝脏病灶综合治疗的疗效并进一步指导手术。

[1]陆敏强,蔡常洁,华学峰等.肝移植术改善良性终末期肝病病人生存质量的初步研究[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(6):376-377.

[2]郝鹏,许乙凯,吴元魁等.MSCT和MRI诊断肝移植术后并发症[J].放射学实践,2010,25(3):323-327.

[3]薛跃君,邵燕惠,钱农等.多排螺旋CT肝移植受体三期增强扫描的技术质量评价探讨[J].实用医技杂志,2007,9(1):54-55.