Pilon骨折临床治疗分析

张素敏 张建辉

1 湖北省蕲春县妇幼保健院（435300）

2 湖北省蕲春县人民医院（435300）

Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，常由高空坠落、车祸等高能量损伤引起，往往合并下段腓骨骨折和严重的软组织损伤，胫骨远端关节面因遭受暴力导致粉碎、骨缺损或远端松质骨压缩。蕲春县妇幼保健院采用切开复位内固定修复胫骨远端关节面，在有效保护骨折及手术部位的软组织同时早期进行关节功能锻炼，促进关节功能恢复，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2009年1月45例经影像学确诊的Pilon骨折患者，其中男性33例，女性12例，年龄18～57岁，平均40.2岁。致伤原因：车祸伤26例、高处坠落伤19例，闭合性损伤28例、开放性损伤17例，39例合并腓骨远端骨折。所有病例拍摄患肢踝关节正侧位和左右斜位X线片、CT扫描、重建，确定胫骨骨折粉碎、移位程度及胫骨下关节面嵌压面积情况，根据Rüedi-Allgower分类[1]：Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例。

1.2 治疗方法

Ⅰ型骨折患者给予手法复位、跟骨牵引1周后踝关节石膏外固定治疗；Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者采用前内、前外双侧弧形切口，锐性探查内外踝骨折线，先行腓骨复位，克氏针或1/3管状钢板内固定，恢复外踝的正常长度和力线，然后外翻踝关节，显露胫骨骨折端及踝关节，显露后踝或内踝骨折块，清理骨折断端时注意保护周围软组织和血管，直视下修复损伤并固定。若关节面嵌入远端干骺端而塌陷，使用自制复位棒或骨凿插入移位关节面的上方，连同部分松质骨一起向下整体撬拨复位，用克氏针临时固定复位的骨块，根据骨缺损取健侧带有皮质的髂骨块植骨，重建钢板固定复位骨块。3例骨折患者软组织损伤严重，给予手法牵引整复后超关节外固定架固定处理。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，应用抗菌素预防感染。术后1d即可伸屈足趾关节进行主动收缩及关节的被动活动锻炼，1～2周后软组织条件允许的情况下指导患者进行踝关节主、被动的跖屈、背伸功能锻炼，3周后拆线，8周内避免负重，加强腘肌与股四头肌等下肢肌肉的力量锻炼，或在康复师指导下进行踝关节功能康复锻炼。8周后经X线检查并结合骨折愈合情况考虑逐步负重。

2 结 果

本组患者术后恢复良好，门诊复查X线片并随访6～18个月，平均12个月，均达到骨性愈合，无创伤性关节炎、骨不连、肢体短缩发生。根据Mazur评分标准[2]，优25例、良14例、可4例、差2例，优良率为86.7%。

3 讨 论

Pilon骨折常指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，属于关节内骨折，包括：①踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关

节面粉碎性骨折；②内踝骨折；③胫骨前缘骨折；④胫骨后面横形骨折。文献显示，Pilon骨折发病率占下肢骨折的1%～10%[3,4]，因累及承重关节，同时又伴有软组织损伤、骨折粉碎移位等情况，是骨科领域最具挑战的问题之一。治疗应遵循以下原则：①恢复胫骨的负重力线；②恢复胫骨关节面的解剖结构；③恢复下胫腓联合的解剖关系。Pilon骨折的治疗方法包括传统的手法整复、牵引、石膏外固定非手术治疗、切开复位内固定以及有限切开复位内固定联合外固定架手术治疗，对于Ⅰ型骨折和年龄＞50岁、Ⅱ型骨折患者，可通过手法整复、跟骨牵引、踝关节早期功能锻炼等手段实现胫骨远端关节面的理想复位，不主张手术；对于年轻Ⅱ型、Ⅲ型骨折并软组织损伤较轻的患者，建议手术治疗，避免石膏外固定时间过长引起的踝关节僵硬，功能丧失等；对于胫骨远端粉碎，踝关节脱位同时软组织损伤严重的Ⅲ型患者，尽量避免手术对软组织造成的二次损伤，应在保证软组织修复的前提下选择有限的手术配合外固定架治疗，为可能进行的二期关节融合或人工关节置换创造条件。至于手术时机的选择仍然要根据软组织以及患者的全身情况来决定[5]。总之，Pilon骨折因其受伤机制复杂，影响因素较多，功能恢复要求高，临床治疗时应遵循 “个性化”原则，制定完整的治疗方案，选择合适的手术时机，以期恢复良好的踝关节功能。

[1]顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2005,6(8): 894-895.

[2]巩万钧,何平,陈春生.复杂Pilon骨折手术时机的选择[J].西部医学,2010,22(2): 306-307.

[3]杜宏,程远胜,姜正明.23例Pilon骨折的诊治分析[J].中国矫形外科杂志,2003,11(5):354-355.

[4]刘英杰,刘利芳.Pilon骨折59例疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(2):234-235.

[5]王刚,卜海富,徐斌.高能量Pilon骨折三种治疗方法的比较[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(10):679-681.