持续质量改进在内镜医院感染管理中的应用

许琴芬

无锡市人民医院感染管理科（214023）

卫生部2004年颁布了我国第一版《内镜清洗消毒技术操作规范》（以下简称《规范》），进一步规范了内镜的清洗消毒工作，对预防医院感染的发生起到非常重要的作用。一年来，无锡市人民医院将持续质量改进引入胃镜中心医院感染管理中，针对存在问题，加强胃镜清洗消毒监控，取得了良好效果，报道如下。

1 存在问题

1.1 认识不到位，重视不够

胃镜诊疗患者一般门诊居多，如发生医院感染在医院内不易被发现，导致医务人员对胃镜诊疗所引起的疾病传播隐患认识不清，重视不够[1]。

1.2 制度不健全，有章不循

无严格的感染管理考核制度，因而削弱了对科室的管理约束；在操作过程中工作人员未规范执行清洗消毒流程，如清洗时活检孔道不能做到每根刷洗，多酶洗液未一用一换，因胃镜数量不足，导致消毒时间不够，不能确保消毒效果；另外清洗消毒登记不规范，流于形式，不能提供具体清洗消毒时间的依据。

1.3 清洗消毒人员不足

因临床护理人员缺编，导致胃镜室清洗消毒人员配备相对不足，不能满足胃镜清洗消毒需要，直接影响胃镜清洗消毒质量。

1.4 设施设备不到位

由于胃镜价格昂贵，为控制成本，胃镜数量配备相对不足，不能满足诊疗人次的需求，为了要在有限时间内完成患者的诊疗工作，人为地缩短了清洗消毒时间；此外清洗消毒槽相对不足，不能满足多台胃镜操作的清洗消毒工作；专用储镜柜配备不足，致消毒后的胃镜储存方法不合理，易造成污染。

1.5 专业知识掌握不够

胃镜清洗消毒无专职管理人员，部分从业人员没有通过专业知识培训，缺乏内镜清洗消毒方面的知识，如对胃镜清洗的流程及要求不掌握，导致清洗不彻底；浸泡消毒时间不够；诊疗操作及胃镜清洗时未做好自身防护等。

2 相应的质量改进方案

2.1 加强教育，提高认识

2.1.1 注重对从业人员的职业道德教育，强化她们对院感知识的学习，宣传感染控制的重要性，提高认识。转变观念，增强预防院内感染的自觉性和责任感。

2.1.2 经常跟科主任进行沟通，对感染管理中存在的问题及时向科主任反馈，引起科主任重视。

2.2 开发领导，取得支持

感染管理工作离不开领导的支持，没有尚方宝剑，难以顺利开展工作。我们借用上级检查的力量或其他医院发生院感不良事件的时机，对在工作中存在的感染隐患、解决问题的迫切性及方案及时向院领导汇报，以引起领导高度重视，通过召开现场办公会的形式，促使工作及时得到整改。

2.3 健全制度，有章可循

根据内镜消毒技术规范，完善了胃镜室医院感染管理制度、消毒隔离制度、监测制度，工作人员个人防护制度，制定了胃镜清洗消毒操作流程，并上墙，便于工作人员对照执行。增订了医院感染管理考核制度，使各项工作做到有章可循。

2.4 增加胃镜清洗工作人员，确保质量

根据《规范》要求，对胃镜检查、清洗、消毒全过程所需时间进行测算，给予配备相应人员。原则上一台胃镜操作需配二名护士，其中一名配合胃镜操作，一名负责胃镜的清洗消毒工作。在护理人员缺编的情况下，无锡市人民医院配备了两名专职清洗工人，每天在当班护士督导下进行工作。另外专门配备一名护士长，全面负责胃镜室的清洗消毒质量管理。

2.5 加强硬件建设，设备配置到位

对照《规范》要求，无锡市人民医院根据胃镜工作量，加大硬件设施的投入，增配了由计算机程序控制的胃镜清洗消毒工作站（五槽）、胃镜全自动清洗消毒机、内镜储存柜等。为保证胃镜在使用前能达到规定的消毒时间要求，增加了胃镜的数量，保证诊疗周转需要。活检钳做到一次性使用，以确保诊疗安全。

2.6 多形式、多途径加强专业知识培训，提高实际操作能力

首先，由院感专家就《内镜清洗消毒规范》对胃镜室护士、工人等人员进行集中授课培训，从理论上掌握胃镜清洗消毒要求；其次，由经考核合格的胃镜清洗专职人员进行示范操作，增加感性认识；第三，实行准入制，对接受培训的工作人员进行理论、技能考核，做到人人过关。通过理论及技能考核获得资格证书者，方能从事胃镜的清洗消毒工作；第四，组织专职人员赴上海、浙江等先进医疗单位参观学习，进一步拓宽了视野，更新了观念，增长了知识。

2.7 注重标准预防，做好职业防护

要求胃镜诊疗和清洗消毒人员严格执行无菌操作，在诊疗过程中要掌握自我防护要求，实行标准预防。在胃镜操作时戴口罩、帽子、手套外，对特殊感染的患者或预计有飞沫、血液、体液喷溅的操作，应戴护目镜。胃镜清洗消毒时，人员相对固定，操作时戴橡胶防护手套、防渗透围裙等防护用品，以确保患者及工作人员的安全。

2.8 规范清洗消毒登记，做到有据可查

进一步规范胃镜清洗消毒的登记，按要求设计了两张登记表，分别为胃镜清洗消毒登记本及患者诊疗登记本。胃镜清洗消毒登记本由负责清洗的工作人员记录，内容包括：胃镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项；患者诊疗登记本由负责配合胃镜操作的护士记录，内容包括：就诊患者姓名、使用胃镜的编号、操作时间、操作人员姓名。根据每根胃镜的清洗消毒时间与使用时间是否对应，可作为胃镜清洗消毒是否规范的依据，使胃镜的消毒管理更趋规范化、科学化、法律化，保障医疗安全，防止和减少医疗纠纷的发生。

2.9 加强督导，确保各项制度落到实处

护士长加强日常管理，对胃镜清洗质量进行督查；清洗护士对专职清洗工人的工作质量进行督导；每日做好戊二醛消毒液的浓度监测，并做好记录；感染管理处定期对消毒后的内镜进行消毒效果监测，不定期对胃镜室感染管理工作进行督导，现场检查胃镜清洗消毒操作规程的执行情况及各项制度的落实情况，发现问题，及时提供技术服务与指导，做到有检查，有反馈，有整改，杜绝医院感染隐患。

3 体 会

3.1 提高认识是前提

加强内镜室医务人员对医院感染管理工作的认识。首先，要让他们充分认识内镜室清洗消毒工作的重要性，真正明确自己在医院感染控制中的责任和义务，提高自律性，把控制内镜室医院感染管理变成自觉行动。加强工作责任心，提倡慎独精神，严格遵守各项规章制度和操作规程，才能保证内镜室的清洗消毒管理制度落到实处。

3.2 领导重视是关键

院领导的重视程度决定感染管理工作的成效，要将此项工作提到确保医疗安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷、增加医院的信誉等高度来认识。因此，取得领导的支持，增加必要的投入，保证内镜诊疗工作的质量和医疗安全至关重要。感染管理科要善于开发领导，与领导沟通掌握方法，对于感染管理中存在的安全隐患且需要领导支持才能解决的问题应及时向领导汇报，说明目的、重要性和必要性，最终在院领导支持下，确保医院感染管理工作顺利开展。

3.3 建章立制是保证

《内镜清洗消毒技术操作规范》实施后，医院管理层和职能部门要根据《规范》的要求，结合无锡市人民医院实际，制定和完善切实可行的各项内镜室管理规章制度，来规范和约束内镜室的各项工作。使内镜的清洗消毒工作走向标准化和规范化轨道，从加强法制化管理角度，规范内镜的清洗消毒或灭菌的操作程序和方法，使内镜清洗消毒工作科学、有效、有章可循。

3.4 人员培训是基础

凡从事内镜室清洗消毒的工作人员，必须具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，合格后方能上岗，使她们熟练掌握内镜设备及附件的洗涤、消毒、灭菌方法和内镜维护方面的技术。规范清洗消毒操作程序，认真做好内镜的消毒清洗，从而确保与患者接触的一切器材和用品都在安全范围内。

3.5 设备投入是条件

医院要按照《规范》要求，做到内镜室布局分区合理，内镜诊疗室与清洗消毒室相对独立。并根据工作需要，配备相应的内镜及清洗消毒设备，内镜及附件的其数量应当与医院规模和接诊患者数相适应，基本清洗消毒设备要齐全，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，以确保内镜诊疗工作的质量和医疗安全。

3.6 考核督查是手段

医院管理层和职能部门要高度重视内镜消毒工作，将内镜室的医院感染管理纳入医疗质量和医疗安全管理考核体系。科室负责人平时要认真抓好各项制度的落实，加强督查，发现问题及时整改。感染管理科要加大监测督查考核力度，对消毒内镜、物体表面等按要求定期监测，对存在问题分析原因，提出整改建议措施，杜绝医院感染隐患。

[1]李六亿.内镜医院感染现状、存在问题与管理对策[J].中华医院感染学杂志,2005,15(4)：423-425.