甲状腺次全切除术50例临床分析

王运启

河南省南阳市油田总医院普外科（473132）

甲状腺疾病比较常见，且发病率有逐年上升的趋势，其外科治愈率高达97.2%，但手术并发症屡有发生。选择适宜的手术时机，排除手术禁忌证至关重要，充分完善的术前准备、手术时精心操作、手术后精心处理，才能避免甲状腺危象等严重并发症发生。南阳市油田总医院自2006年1月至2010年1月对50例患者实施了甲状腺次全切除术，取得了满意的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组50例，男性13例，女性37例；年龄26～70岁。其中结节性甲状腺肿7例，甲状腺腺瘤9例，原发性甲状腺功能亢进16例，继发性甲状腺功能亢进18例。

1.2 临床表现

全部病例均具典型的甲状腺功能亢进（甲亢）的临床表现，主要表现为心悸、易激动、多汗、怕热、消瘦等，手术前均经病理检查确诊，甲状腺Ⅲ度肿大8例，Ⅰ～Ⅱ度肿大42例，术前合并甲亢性心脏病者1例，糖尿病者2例。

1.3 手术方法

术前经内科抗甲状腺药物治疗，血T3、T4正常后，予Lugol碘液口服，3次/d，每次10滴，一般10d即可（6～22d），心率＞100次/min者，加服心得安。全部病例均行双侧甲状腺次全切除术，采用颈丛神经阻滞麻醉39例；气管插管全麻11例。本组均采用小切口手术，切口选择在腺体的中部（或稍偏上）使整个腺叶获得满意的显露，手术沿前正中线分开颈前肌，一般不必横断肌肉，操作轻柔、细致，按解剖层次进行，严密止血，避免损伤喉返、喉上神经；保护甲状旁腺，楔状切除甲状腺腺体时，以保留甲状腺下部为主，尽量多留一些腺体后面被膜，切除后仔细止血，然后将残留甲状腺组织间断缝合。术后常规使用激素，常规使用钙剂，不常规应用碘剂。

2 结 果

本组50例患者均治愈出院，无窒息、死亡病例，45例得到随访，随访率达90%，随访患者切口全部Ⅰ期愈合，无原病症复发者。术后2例患者出现声音嘶哑，3个月后自行恢复。

3 讨 论

甲亢的发病率为0.5%～1.0%，以20～40岁的女性患者多见[1]，男女患病率有明显的差异本组为1∶4.28，与文献上报道相吻合。本病的发生与女性性腺功能变化有密切关系，是雌激素紊乱的结果，手术治疗甲亢是切除功能亢进的病灶，缩小甲亢自身免疫的靶器官，从而达到迅速治愈的目的。

甲状腺次全切除术是治疗甲状腺疾病的常用方法。传统甲状腺次全切术通常是先游离处理上极血管，然后处理中静脉、峡部及下极，再将包括上极大部甲状腺切除。但在实际操作中，当巨大甲状腺肿或甲状腺上极较高，传统术式难以正常显露上极，强行分离，稍有不慎，可能引起大出血，处理回缩血管难度较大，盲目钳夹止血，往往会损伤喉上神经。保留上极的改良甲状腺次全切术简化了操作，不必游离显露上极血管，减少出血概率，可降低术中大出血及术后血肿所致呼吸困难等风险。

甲状腺次全切术要注意以下几点来避免并发症的发生：①应充分准备术前抗甲状腺素药物的治疗，心得安是必不可少的术前用药，它可在靶组织β受体对儿茶酚胺的作用中起到选择性的阻滞效果，对肾上腺素能神经活动起到抑制作用，从而改善了心动过速、心律不齐等症状。有报道，闫利英[2]等外科医师治疗甲亢56例，术后发生甲状腺危象3例（5.36%），其主要原因是术前准备治疗不充分，甲亢症状未很好控制；②甲状腺手术的严重并发症之一是喉返神经损伤，声音嘶哑是损伤了一侧，呛咳、误吸、声音嘶哑、呼吸困难甚至窒息死亡皆是损伤两侧造成。各家报道的关于甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率不一样[3]，2.0%～8.2%的发生率是国内报道所得，0.2%～4.8%的数字是国外文献报道所得[4]。因此，必须耐心且细致，操作轻柔的对疏松结缔组织内解剖，急躁粗暴的心态是绝对要避免的，术中出血时切记不要用盲目钳夹、结扎的方法，因为手术中避免甲状旁腺损伤和术后血肿的重要环节就是仔细辨认和彻底止血[5]。术中甲状腺下动脉分支的结扎要在术中行包膜内，不能分离下动脉，喉返神经也不可显露，这样才能使喉返神经的易损伤区有效的避开，避免在解剖结扎甲状腺下动脉时导致迟发性声带麻痹的重点是防止粘连或瘢痕的形成；③术中尽量保留甲状腺后被膜可有效预防甲状旁腺功能低下，术中甲状旁腺不可误切，甲状腺下动脉一定要在切除甲状腺时尽量保留，甲状旁腺的血供的保留要点是尽量靠近颈总动脉处结扎；避免形成的切口不平整的要点是横断肌前肌群后的再缝合时不横断肌前肌群，避免术后切口水肿的要点是不横断颈前静脉，避免术后横断肌前肌群而引起的出血且减少手术时间、减少术后并发症的要点是不横断肌前肌群及颈前静脉[6]；④术后残留腺体的多少决定着甲状腺及甲状旁腺功能的低下或复发情况，甲状腺下动脉主干的结扎与否并不是主要原因。采取以下措施可以有效防止甲亢术后再复发或功能低下：术中甲状腺锥体叶和腺体峡部才是常规切除部分；术中保留腺体的量的依据是临床中毒症状、病程长短、腺体的大小；一般认为，切除两个以上甲状旁腺即可出现功能低下[7]，40岁以上患者保留腺体以10g为宜，因为这个年龄段的患者代偿增生的能力较差，术后易出现功能低下；40岁以下患者保留腺体以6～8g为宜，因为此年龄段的患者代偿增生能力较强，术后功能再亢进的发生率较高。⑤术后低位引流，甲状腺体积小时（Ⅲ度以下）、创面小、渗血少时可用胶片引流，反之则用负压引流，密切观察患者颈部情况及引流管的引流量及颜色，甲状腺手术的关键是避免副损伤，其中尤以神经损伤为主。施行甲状腺手术的外科医师必须熟悉喉上神经、喉返神经的局部解剖以及可能的变异情况，只有这样才能减少手术的副损伤和术后的并发症。

综上所述，甲状腺次全切除术治疗甲状腺疾病是安全可行的，既可减少和预防对甲状旁腺的损伤，又可保障甲状旁腺的血液供应，具有安全，灵活性强，操作简便，节省时间，手术疗效确切，可有效的减少和预防了术后并发症等特点，为患者的治疗赢得了最佳时机，值得临床推广使用。

[1]陈国锐,尚海鹏.甲状腺功能亢进症的诊断[J].中国实用外科杂志,2006,26(7):489-490.

[2]闰利英,李随勤,施秉银等.甲状腺功能亢进症的外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(8):595-598.

[3]黄水仙,谢民强,刘贤等.甲状腺次全切除术术式改进的解剖基础与疗效观察[J].中国临床解剖学杂志,2008,26(3):338-340.

[4]王永福,陈建超.甲状腺手术中喉返神经损伤原因分析[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(3):229.

[5]贾宝庆,孔庆龙,李荣.分化型甲状腺癌的外科治疗的疗效观察[J].医学综述,2008,14(17):2703-2704.

[6]姚榛祥.重视甲状腺切除术的并发症[J].中国普通外科杂志,2005,14(9):641-643.

[7]郑泽霖,耿小平,张德恒.甲状腺甲状旁腺外科学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2006:5.