规范神经内科危重患者床头交接的做法与体会

凌彩坚

神经内科危重患者病情复杂、多变、病死率高，易引发医患纠纷。危重患者的床头交接的意义在于直视下对患者、治疗、护理的等信息和责任的转接，其交接质量直接关系患者的安全、护士的责任。在民众法律意识、服务需求不断提高的形式下，严格规范交接是必然结果。百色市田东县人民医院是一所基层综合性医院，尚未建立ICU病房，各临床科室均分布不等数量的危重患者，2007年起，百色市田东县人民医院神经内科施行神经内科危重患者规范床头交接，取得满意效果，现将具体做法介绍如下。

1 临床资料

本文资料为神经内科2005年1月至2008年12月296例危重患者，其中缺血性脑卒中143例、出血性脑卒中102例，感染性脑病16例、结核性脑病17例，其他18例。216例患者意识丧失，59例行颅内血肿微创清除术，142例行气管插管，其中96例使用人工呼吸机辅助呼吸、15例行气管套管内吸氧；全部患者均进行心电监护。

2 具体做法

2.1 床头交接基本要求与内容

2.1.1 参加交接的人员要求

由交接班者、接班者、护士长、白班护士和实习护生参加，均须着装整齐、仪表端庄、精神饱满，接班者携带手电筒（观察患者瞳孔用）。

2.1.2 站立要求

交班护士站在患者右侧，接班护士站于患者左侧，护士长和白班护士则分别站次于接班者和交班者，最后是实习生。

2.1.3 三清要求

即运用规范医学术语和专科理论、技能，护士口头叙述清楚、护理体检查看清楚、护士长解说和指导说清楚。

2.1.4 内容

患者病情、护理效果；吸痰装置、呼吸机、心电监护、输液泵等仪器的运行情况，患者安全措施、床边抢救车内抢救药品、物品准备和完好状态等。

2.2 方法

参加交接班全体人员来到患者床边，按要求站位后由交班护士交班-接班护士接班-其他护士提出疑问-护士长评价和解说的顺序完成。

2.2.1 交班护士

口述患者病情、生命体征、护理、治疗、饮食、皮肤、出入量情况。

2.2.2 接班护士

对患者进行护理体检，体检过程中接班护士对不清楚的或发现患者实际情况与交班护士叙述不符合时，可以直接向交班者发问或向护士长汇报。患者护理体检顺序由神经系统-呼吸系统-循环系统-管道-皮肤的顺序完成。①神经系统：观察患者神志、瞳孔及肌力、体温情况及相关处理。②呼吸系统：观察患者自主呼吸情况，气管插入深度、呼吸机参数及湿化、血氧饱和度和痰液情况。③循环系统：检测BP及CVP波动范围，心率、心律情况。④管道：查看微创引流管、供氧管道、静脉输液管、尿液引流管、鼻饲管、气管插管等位置、固定及通畅情况，属引流管的还应注意引流液量和性质。⑤皮肤：查看患者皮肤清洁度、受压、损伤、水肿的部位和程度情况。⑥抢救仪器及药品的备用和完好情况：呼吸机、心电监护、输液泵等仪器的运行情况，患者安全措施是否到位、床边抢救车内抢救药品、物品准备和吸痰装置等，及时补足并保持处于完好和备用状态。

2.2.3 其他护士

提出患者护理效果的个人看法，对不明确处进行提问。

2.2.4 护士长

针对交接班质量、患者的护理效果进行点评，对下一班的护理工作提出明确的指导意见和要求。针对患者病情、护理、治疗的特殊性以及护士提出的问题，提供专科理论知识、技能的最新情况，给予必要解说。

3 效果与体会

3.1 规范护理交接班制度，提高护士交接班质量，同时增强了护士的安全意识，提高护理关键环节质量，减低医疗纠纷。交接班制度是确保临床护理工作连续、高效、安全运转的核心制度之一[1]，而对危重患者显得更为重要，它对保证护理关键环节质量起到举足轻重的作用。通过规范床头交接班，使护士交接床头态度明确、严肃、认真，交接内容更全面、准确、具体，由于规范了交接班流程，使护士的交接班呈现条理性，有利于参加者获取患者的各种信息，对患者护理效果有一个整体性的评价。接班者通过细致的护理体检，准确的掌握了患者的病情变化和护理需求，同时由于护士长的正确指导，使接班护士更加明了下一班的工作重点并做出准确的护理措施。从而保证了护理工作的连续性和准确性，提高了交接班质量。资料统计显示，百色市田东县人民医院神经内科2005至2006年度收治的137例的神经内科危重患者中，因交班不清造成延误治疗2 例，发生Ⅰ°压疮1例，因交接不认真被患者家属投诉2例。2007年起施行规范床头交接班，强调的是患者安全和护士责任的转接，有效促进护士认真做好护理质量的自我监控，增强了其工作责任心，自觉深入病房发现问题并防患于未然，有效的提高护士的关键环节护理质量。2007至2008年度收治159例神经内科危重患者，未发生因交接班质量问题而导致的护理差错和事故、护理纠纷事件。

3.2 提高了护士的业务素质

护士长在交接班时针对交接班质量、上一班治疗、护理质量的点评和提问，要求护士正确运用专科知识和医学术语，熟练掌握专科技能，从而无形中增加了护士自觉学习的压力，从而激发她们学习专业知识、专科技能的自觉主动性，提高了护士独立思考、病情观察及正确运用护理程序工作的能力。同时，通过护士长的讲解，开阔护士视野、拓宽护士的知识领域、使护士专科护理理论和技能得到及时更新，护理理念得到转变。

3.3 加了患者和家属对护士的信任程度

护士对患者病情的准确和全面的描述，使患者和家属对患者病情得到了进一步的了解，同时，由于护士认真细致的护理体检，使患者和家属倍感亲切和温暖，感受到护士对他们的高度重视。从而增加了对护士的信任和尊重，密切了护患关系。百色市田东县人民医院神经内科2005至2006年度患者满意度调查中发现，对护理工作最不满意的人群是危重患者家属，占对护理工作不满意的患者67%，而2007至2008年度的患者满意度调查中，危重患者及其家属对护理工作的满意度明显提高，下降至19%，有17人次护士被危重患者家属提名为最满意护士。

[1]范巧珍,南小平,贾红芳.不同护士交接班模式的应用研究[J].护理研究,2005,19(7):1200-1201.