产后出血前置胎盘剥离面缝扎止血的治疗体会

肖谈如

(湖南航天医院妇产科 湖南 长沙 410205)

正常胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠中晚期严重的并发症,并为妊娠中晚期阴道出血的最常见原因。其发生率国内报道为0.24%～1.57%,国外报道0.3%～0.9%左右[1],是产前出血的主要原因, 亦是引起产后出血的重要原因之一, 危及母儿性命。尤其是中央性前置胎盘。因此寻找有效的止血方法及适当的手术方法、手术时机, 是广大产科医生应尽的职责,对抢救母儿的性命, 降低大出血所致的产后并发症及后遗症,意义非常重大[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007～2008年在我院住院分娩总数1104例,前置胎盘55例,发生率4.9%。前置胎盘患者年龄23～39岁,平均年龄28岁,终止妊娠孕周21～41周。孕次:初产妇8例,经产妇20例,其余27例既往有人流史。其中剖宫产48例,占87.27%；产后出血25例,产后出血率45.46%。经过有效的止血等治疗,仅1例进行子宫全切。

1.2 诊断依据

诊断前置胎盘的主要依据：(1)孕期病史和典型症状(妊娠晚期或临产时发生无诱因,无痛性反复阴道流血)。(2)B超检查可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露及胎盘的位置,并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。(3)阴道出血时间的早晚:中央性前置胎盘初次出血时间较早,多发生在妊娠28周左右,且反复性,出血量亦随孕周而逐渐增多；边缘性前置胎盘出血往往发生于妊娠末期或临产后,出血量亦少；部分性前置性胎盘的出血时间、出血量、反复出血的次数介于以上二者之间[3]。

诊断标准及胎盘分型：(1)胎盘组织完全覆盖子宫颈内口为中央性或完全性前置胎盘;(2)胎盘组织部分覆盖子宫内口为部分性前置胎盘;(3)胎盘组织附着于子宫下段边缘,到达子宫颈内口,未覆盖子宫颈内口为边缘性前置胎盘。48例前置胎盘剖宫产孕妇术前均进行B超检查确诊和分型[4]。中央型16例,占33.33%,部分型20例,占41.67%,边缘型12例,占25%。

1.3 手术方法

剖宫产娩出胎儿后均于子宫体注射缩宫素20U,同时静滴30U,胎盘徒手剥离,直视下胎盘剥离面大量出血(可见胎盘附着处肌壁柔软,血管充盈怒张),局部血窦断裂,活动性出血不止。立即用纱布直接压迫出血处,用1/0可吸收线细圆针自宫内胎盘附着面进入穿过剥离面血窦(不超过肌层2 /3)“8”字缝合3～5针,缝合针数一般1～3针,最多5针。亦可作一荷包缝合,闭合宫壁血窦达到有效止血。缝合血窦因在宫腔内进行,进针要适度,缝合打结不能过度提拉,轻轻收紧打结即可,对同时并发子宫切口血管断裂回缩肌壁间血肿者“8”字快速缝合1～2针,缝合后拉紧缝线打结,出血亦迅速减少至停止,如>5cm2出血用荷包缝合打结,松紧适度,出血减少至停止为宜。如仍有活动性出血,再次扎紧止血带后加强缝扎或采用环形间断缝合止血;如仍有渗血则用纱布填塞宫腔,术后24h内取出。经上述处理,止血失败或为完全性胎盘植入则结扎止血带后行子宫切除,在处理子宫动脉时取下止血带。

缝合时应注意:(1)缝线必须是可吸收的羊肠线,以免影响其脱落与吸收。(2)肠线避免过度浸软以免缝扎不紧而不能止血。(3)缝合须稳、准、快,在胎盘剥离面静脉窦开放和血管扩张处行“8”字或荷包缝扎方可达到迅速止血的目的。(4)缝合的同时,静脉滴注催产素,徒手按摩子宫, 并用湿热纱布压迫,同时口服米索600g,以促进子宫收缩关闭血窦。

2 结果

48例前置胎盘剖宫产术中出血量最少300mL,最多2500～2800 mL,平均出血量500～600mL。其中出血量>1000mL者5例,1000～500mL者20例,<500mL者23例。出血量多的原因:胎盘粘连8例；胎盘位于子宫前壁,子宫切口损伤胎盘血管5例；娩出胎头困难,子宫切口撕裂致血管损伤6例；胎盘植入子宫肌层6例。除一例因术前出血多一直处于休克状态下行剖宫产术,剥离面广泛,出现DIC而行子宫次全切除术,其余24例效果良好,且术后发生感染及产后再次出血等并发症少, 产褥期恶露正常,住院时间平均8d。25例1年远期追踪复查23例月经均恢复正常。

3 讨论

3.1 前置胎盘剖宫产大出血的原因剖析

本组48例前置胎盘剖宫产术中,25例发生大出血。分析其主要原因:(1)子宫切口选择不适当,增加出血量,且使围生儿Apgar评分降低。故前置胎盘的剖宫手术的子宫切口的选择应认真考虑。(2)胎盘因素性大出血:①胎盘大小、重量。胎盘越大、越重,出血越多,胎盘大剥离后,断裂血窦多易造成出血。②胎盘位置。前置胎盘为首因,胎盘附着于子宫下段出血较多,是因为该处肌纤维减少,收缩较差,出血不易控制。③胎盘粘连。一般认为,胎盘粘连与刮宫时内膜损伤有关。本组25例,12例有刮宫史,再次受孕后底蜕膜与叶状绒毛间结构发育异常至胎盘黏连大出血。④胎盘娩式。不同胎盘娩式的出血量不同,自行剥离牵拉娩出者,由于子宫收缩及时而出血量少,人工剥离者,因子宫处于弛缓状态,不能及时关闭血窦而出血量多[5]。因此,对前置胎盘、瘢痕子宫及孕前反复行刮宫术者,均要详细询问病史,重视术前准备,有备无患以防剖宫产术中大出血而措手不及。

3.2 子宫切口选择及子宫切口下胎盘的处理

子宫切口视胎盘位置而定。胎盘附着于子宫下段前壁时,进腹后往往可见下段部位血管充盈或怒张,作子宫切口时应尽可能避开,或先行血管结扎,采用子宫下段偏高纵切口或体部切口,推开胎盘边缘后破膜,娩出胎儿。但应避免纵切口向下延伸而撕裂膀胱,更不主张撕裂胎盘而娩出胎儿,尽量保持胎盘的完整性,难以避开者从胎盘中打洞快速入宫取胎。后壁前壁胎盘可选择子宫下段横切口。

3.3 前置胎盘剥离面出血的处理

胎盘种植在子宫下段,甚至遮盖宫颈内口,由于胎盘附着部位在子宫下段,此处血管和血窦极为丰富,而子宫下段平滑肌相对较少,宫颈部位主要由结缔组织构成,肌纤维更少,大约占10%左右。针对子宫下段肌层薄弱,收缩力差,出血不易控制的解剖特点,摸索出以下几点处理体会:(1)直接在子宫肌层或静脉注射缩宫素20～30U或麦角新碱0.2～0.4mg(妊娠高血血压疾病慎用麦角新碱)。(2)双手按摩搓揉子宫体;(3)湿热盐水纱布垫持续压迫3～5min,观察不出血,再缝合子宫各层,恢复子宫的完全性,效果较好[6];(4)采用“0”号羊肠线“8”字缝扎开放血窦;(5)宫腔填塞纱条,从子宫底到子宫下段依次紧紧填塞,达到立即止血,术后24h经阴道取出纱条(取出纱条前后注射缩宫素10～20U);(6)如采取以上方法均不能达到止血,应立即行子宫切除术。

4 结语

我们的体会是:(1)前置胎盘剖宫产术中若胎盘剥离面出血不止,经常规应用宫缩剂,剥离面“8”字缝合止血无效时,可采用纱布宫腔填塞以止血;(2)若胎盘剥离面出血速度凶猛量大时,可先采取结扎双侧子宫动脉,减慢出血速度后再行宫腔纱布填塞;(3)术后常规应用大量宫缩剂,催产素20Uq6h.im促进子宫收缩,48h后改为常规剂量20 U Bid.im;(4)术后24h以后自阴道取出填塞的纱布时,要应用宫缩剂促进子宫收缩;(5)术后24h严密观察阴道出血情况,尤其注意观察宫底高度。在前置胎盘剖宫产术中,如发生大出血危及患者生命,经以上各种止血措施,输血、抗休克等处理,出血仍不能控制时,应果断决定子宫切除术,切勿拖延时间,造成失去抢救的时机。术式可根据出血部位和病员的情况来决定。

[1]顾美皎.临床妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:120.

[2]张英,毛静平,吴再华.前置胎盘的病因、诊断及处理探讨[J].中国医师杂志,2002:181～183.

[3]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.135～ 140.

[4]冯锦溪,王晓琼.前置胎盘剖宫产术151例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(3):159.

[5]孟凡珍.剖宫产胎盘剥离大出血的手术体会[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(6):462～463.

[6]潘云华,陈云彩.前置胎盘46例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2006,5(6):815.