前列腺摘除术后不稳定膀胱的治疗分析①

许建

(四川省双流县第二人民医院泌尿外科 四川双流 610213)

不稳定膀胱系膀胱发生不自主收缩或经跳动咳嗽或其它刺激而诱发其逼尿肌发生无抑制收缩之临床综合征。多发生于耻骨上前列腺摘除术后,为前列腺摘除术后早期常见并发症之一,严重影响前列腺摘除术后患者的正常恢复。自2000年6月至2009年6月对48例前列腺摘除术后的不稳定膀胱进行治疗,积累了一些治疗体会,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例患者,均为老年男性,年龄最大84岁,最小65岁,平均75岁。术前出现严重膀胱颈梗阻症状29例,出现急性尿潴留及肾功能损害14例；术前稽留球囊导尿管时测定残留尿量95～185mL29例,195～285mL 16例,295～420mL 3例。前列腺摘除术操作时间最长126min,最短94min,平均113min。发生时间在5h～3d,平均20.5h。患者术后出现频繁发作的伴随强烈尿意的尿道及耻骨上区剧烈疼痛,会阴肛周坠胀感,伴盆底及下肢痉挛,膀胱冲洗不通畅,冲洗液血色加深,冲洗液反流或导尿管周围有溢尿等,上述情况呈阵发性发作,从数分钟到数小时不等。

1.2 方法

(1)术前口服已烯雌酚片1mg,每日3次共3d。(2)术前均给予稽留导尿,充分引流膀胱内尿液,积极控制和预防膀胱炎等泌尿系统感染。(3)加强与患者的情感交流与沟通,向患者宣教手术的必要性、术后出现不稳定膀胱的可能性及防治措施,以谋求患者在治疗期间的充分配合。(4)行包膜下前列腺摘除,用可溶解性肠线常规缝扎前列腺血管及明视的出血点,缩小窝腔,止血球囊内注水20mL,置于膀胱内,牵引导尿管使止血球囊隔断前列腺窝和膀胱腔[1]。(5)手术结束时经硬膜外麻醉导管安装自动注药泵,其配方为：芬太尼0.7mg、布比卡因150mg、地塞米松10mg,加生理盐水稀释至200mL,以每小时2～2.5mL的速度持续缓慢注药,72h撤除[2]。(6)术后酌性使用膀胱冲洗,保持引流管及尿管的通畅,引流液一经转清,立即停止冲洗。

2 结果

经上述方法综合处理的本组48例患者,于前列腺摘除术后无一例发生膀胱痉疼痛、冲洗液返流、血性引流液及急迫性尿失禁等不稳定膀胱的典型症状。拆除手术切口缝线时间最短7d,最长9d,拔除尿管时间最早10d,最晚13d。本组随访5～17个月,无一例出现切口感染、尿瘘、尿失禁及排尿困难等手术后遗症；无一例出现硬膜外导管断裂,硬膜外腔感染、血肿等硬膜外腔麻醉的并发症。

3 讨论

前列腺摘除术是泌尿外科治疗前列腺良性增生最常用的方法。由于前列腺解剖位置的特殊,手术时的创伤相对较大,使得前列腺窝腔的彻底止血相对困难,加之术后必须放置的球囊尿管的持续压迫和刺激,当患者在麻醉镇痛药物作用消退后,膀胱括约肌的应激反应不断增加,从而使患者在手术后不稳定膀胱的发生率极高,尤其是膀胱持续性挛缩及剧痛、冲洗液返流、血性冲洗液及血块潴留等严重临床症状的出现,对患者的正常康复极为不利。频繁发作的不稳定膀胱,可使前列腺窝腔的渗血和出血加剧,常需急诊手术止血及重新放置引流管,从而增加病人的精神负担及痛苦,延长住院时间和加重经济负担。因此,积极的术前预防,轻柔完善的手术操作,正确恰当的术后处理,对预防不稳定膀胱的发生,控制和减轻不稳定膀胱的症状显得尤为重要。根据本组对48例不稳定膀胱的预防和治疗,得出以下几点体会：(1)术前正确、适度的宣教和沟通,使患者对手术后不稳定膀胱的发生机理和防治措施要有所认识,从而使患者及家属能够充分理解和配合围手术期的治疗和护理。(2)充分的手术前准备可以增强机体的耐受能力和膀胱的应激能力,从而降低术后不稳定膀胱的发生率,其主要措施包括：术前口服雌性激素,以减轻前列腺组织的充血和肿胀,使腺体变硬萎缩,以利手术摘除及减少出血；充分引流尿液,治疗泌尿系统感染,使长时间处于较大张力状态下的膀胱逼尿肌的功能得以恢复,从而提高膀胱逼尿肌对术后冲洗液及膀胱内稽留的尿管、球囊、引流管、残留血块等的适应能力,进而减少术后不稳定膀胱的发生率。(3)术中轻柔细致的操作、完善的止血及通畅的引流,对预防不稳定膀胱的发生起主要作用。不完善的止血和不通畅的引流,导致术后膀胱腔内血块聚积潴留刺激膀胱致其痉挛性收缩和疼痛,加剧出血和膀胱内压力升高,并使不稳定膀胱的症状急速加重。(4)术后硬膜外导管缓慢注药行硬膜外腔自控镇痛,降低了膀胱逼尿肌对疼痛刺激及膀胱张力刺激的应激性,故对预防和治疗术后不稳定膀胱非常显效。(5)对于那些撤除自控镇痛药物后出现不稳定膀胱的患者,由于膀胱功能已部分恢复,不稳定膀胱的症状属偶发且较轻,可给予口服a1-受体阻滞药物盐酸坦索罗新等,或舌下含化钙离子拮抗类药物如异博定等,可使不稳定膀胱的症状缓解或消失[2]。预防性口服镇静类药物如艾司唑仑等亦可奏效。

[1]陈曾德.良性前列腺增生手术治疗(开放)[J].吴阶平·泌尿外科学,济南:山东科学技术出版社,2004,5:1189～1196.

[2]顾方六,孔祥田.良性前列腺增生[J].中华泌尿外科学杂志,2007,10(3):53～55.