燥咳的临证治疗体会

王 卓 刘汝安 张洪海

(山东省临朐县中医院,262600)

燥咳之为病,症见咳嗽声清,干咳无痰,或呛咳夜间更甚,或见痰极少,稠而咳吐不爽,咳剧时连声不休,面红气促,甚则咳而作呕,脉象多细数,舌红无苔,或见少许薄黄苔,病程长者舌上有细裂纹,口唇干燥,甚则皱折干裂,偶有肌肤甲错。

病因病机

咳嗽一症,具有风寒、风热、痰湿、郁邪化火、脾肾阳虚等多种病因病机,唯燥咳一症,临床所见不多,病因常见于以下几种情况:

其一,因于时者,多见于秋季。古人有云:“燥金虽令属阴,然异于寒湿,同于燥火。”秋季燥金主令,此时多天旱而少雨,时邪感之而犯肺致咳嗽,多成为燥咳;其二,因于人者,患者素体阴虚,肺虚伏热,外邪犯肺而致咳嗽,未能及时增液宣肃,致邪从燥化而为燥咳;其三,因于时者,多见于地处高原地域,气候干燥,多风而少雨,或久处燥热环境,如高温工作场地等,风邪热邪挟燥伤人,肺金受灼,不易生水滋养上焦而成燥咳。

治疗原则

治疗燥咳一证,当区别于一般常见之风寒、风热或痰湿咳嗽:风寒解以辛温、风热透以辛凉、痰湿者化痰而止咳的治疗原则。纯用轻浮肺药,则难以中病;一意止咳,又易滞邪留患;投以辛温之剂,则易窃液增燥;用以苦寒之剂,则又易化燥伤阴;滋腻又留邪增变,所以临床用药须审慎推敲。古有《素问◦至真要大论》曰:“必伏其所主,而先其所因。”又曰:“燥者濡之。”根据多年来的临床治疗经验,燥咳一证的治疗,只有甘寒微润,且略佐以辛凉之剂,最为切中病因,以解除燥咳之为病。

典型病例

例1.患者,女,60岁,2008年9月 10日初诊。去年初秋得病,初时感受外邪,发热,咳嗽,经服用麻杏石甘汤2剂,外感症状解除,只汗后咳未除,初未介意,时缓时剧,多次服用抗生素头孢氨苄胶囊、止咳药复方甘草片等,皆无效。至来本院门诊,咳嗽已有1年余。近来咳嗽转剧,呛咳连声,少痰,黏稠,咳吐不爽,入夜更甚,难以安睡,口干喜凉饮,不恶寒,性躁易怒,口唇干裂,舌苔苍老,红瘦津少,舌面中间有细小横裂纹,无苔,脉弦数。胸透(—),血象正常。证属燥咳,治宜甘寒润燥。处以:太子参30g,霜桑叶 12g,生地黄 20g,麦门冬12g,北沙参 10g,桔梗 10g,杏仁 12g,天花粉 12g,蜜枇杷叶12g,炙甘草6g。3剂。

9月13日复诊:观其精神较初诊时有较大改变,呛咳大减,夜寐渐安,口渴减轻,痰较前易于咳出,口唇较前濡润,舌质色红,津液渐充 脉细数。唯近两天肩部疼痛。前方疗效中肯,于上方加地骨皮18g,桑枝 15g,去天花粉,3剂。药后咳呛全止,诸证悉平。

例2.患者,男,43岁,2008年7月4日初诊。患者近10余日时时咳嗽,初时咽疼,咳吐少量黄稠痰,经服用抗生素后咽痛减轻,咳痰量少,进而干咳无痰,唯觉咽喉干痒,如有物刺激,干咳剧烈,入夜尤甚,伴胸腹疼痛,口干欲饮,饮后仍咳,小便黄赤,大便干结。舌质红,苔薄黄,脉细数。此证为初感风热外邪,困束肺卫,进而邪气入里,伤津耗液,肺为娇脏,阴津不足,致令宣降失宜,肺气上逆而发为干咳。治宜辛凉润化,生津止咳:金银花12g,连翘6g,生白芍 12g,麦门冬10g,百合 12g,五味子10g,炙款冬花10g,炙紫菀10g,甘草6g。3剂。

8日二诊:药后好转,咳明显减轻,仍有咽痒,大便稍干。上方加生大黄8g。3剂。服上方3剂后,病人来诊,云已基本不咳,只夜间偶有少许咳嗽。嘱病人不必服药,回家以白梨、萝卜、冰糖各适量煮水服食,数日诸证痊愈。

例3.患者,女,68岁。患者咳嗽不止已数月,经服抗生素、宣肺止咳丸、清肺止咳丸等药效果不著。刻见病人形质瘦弱,咳声不扬,无痰,自觉乏力,纳差,咽喉干痛,胸闷,小便清长,大便干,舌质淡红,苔薄白少津,脉细无力。该患者年高体虚,初以外感风寒,祛邪乏力,病程日久,即成气阴两亏,邪气留恋之证。治宜益气养阴,润肺止咳,稍佐清化:太子参 12g,百合10g,茯苓 15g,五味子10g,炒白芍12g,沙参 10g,麦门冬 10g,金银花12g,甘草10g。5剂

二诊:药后咳减,有清痰咳出。肺燥得润,津液来复。上方加桔梗10g,杏仁10g,5剂。

三诊:体力转佳,咳已不著,咽喉无明显不舒,纳食增,苔见润泽,脉稍有力。病去七八,正气渐复,津回水生。上方3剂,以1剂作2日服,以求完功。

体会

燥咳一证,究其病因,不外内伤外感。内伤者,多缘于肺肾气阴亏虚,气虚不能化津,津亏不能濡肺,肺气失宣而咳嗽不已;外感者,总由邪热伤津,津液不足以濡润,而使肺气失宣,咳嗽不已。治疗总以润肺为要,然需区别内伤外感,在润肺之中或散外邪,或益内虚,才能切中病情,提高疗效。例1显系由外感所致,然历时日久,正气已伤,故在润肺之中又用太子参以益气补中,且太子参兼具生津之功;虽历时日久,总系外感,邪气留恋,深伏阴分,故用霜桑叶既能止咳,更具发表宣散,以引邪外达,以杜病源。例2由风温邪热伤肺,耗伤津液所致,故用金银花、连翘以清热解毒,发散外邪;炒白芍敛肺止咳,麦门冬、五味子安神养阴、润肺止咳,炙款冬花、炙紫菀加强止咳之功。二诊加生大黄者,表邪既除,肺热尚盛,故以之通泄大便,取泻下清上之功。例3显系体质虚弱,气阴两亏,不能润养肺金所致。故以太子参、五味子益气生津,伍以茯苓健脾益气,百合、麦门冬润肺生津,炒白芍敛肺固津,金银花以清津亏而生之邪热。二诊加桔梗、杏仁,以强肺气之宣降,恢复肺气之正常功能。三诊以1剂作2日服,是病去七八,微其剂以图完功。

总之,治疗燥咳,要在润肺,但必须分清内外虚实,精细辨证,才能取得良好疗效。更有肺为娇脏,不耐寒热,不耐攻伐,故治肺之为病,不宜重剂,用药宜清灵轻捷,治燥咳尤须如此。