顽固性腹泻1例治疗心得

唐希军

河南省安阳县第一人民医院（455000）

1 临床资料

患者男性，32岁，2005年10月28日初诊。

主诉：胃脘不舒，莫可名状约5年，时有腹胀嗳气，晨起常被便意催醒，每日大便2次以上，质稀，畏寒，神疲。

病史：由于以上症状多次就诊在西医院，行胃镜检查，提示慢性胃炎，肠镜检查未见明显异常，大便培养未见细菌。诊断为胃肠神经官能症，予以培菲康等调节胃肠功能药物以及中成药如健脾丸等治疗，无明显疗效。病情纠缠多日，影响工作，为求进一步疗效而求中医治疗。

精神萎软，表情焦虑，语音低弱，发育正常，形体消瘦，面色淡白。全身皮肤未见出血点及皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对方反射灵敏，颈软无抵抗，心率齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，叩诊鼓音，肝脾肋下未及，腹部重按则舒。舌苔白腻，质淡白，脉细滑。

辨证：患者腹泻日久，初由脾虚湿胜，日久伤及脾肾之阳，导致温煦不足，运化乏权。患者可见腹胀腹痛时作，大便次数多而不成形，畏寒，神疲，舌质淡白，苔薄，脉细。

辨证属脾肾阳虚，以温补脾肾，化湿止泻为治。方药：党参12g、炮附子15g、白扁豆15g、干姜15g、补骨脂15g、乌梅9g、炒白术9g、木香9g、砂仁9g、炒防风15g、赤芍12g、川连9g、甘草9g。

二诊：2005年12月1日。

以上方加减调理半月余，大便仍2次以上，质溏，苔腻，舌质转淡红，脉细。大便仍一日两次以上，时硬时溏。此次更为详细追问病史，诉父母离异甚早，与母亲相处，近来目前病重，甚为焦虑，并且焦虑明显则泻泄发作明显。思考本方温补肾药物附子、补骨脂、肉豆蔻等药量甚大，并且效果一般。可能为用药未切中病机，尚待更改治疗方案。分析患者病情受到情绪影响甚大，腹胀时作，腹痛不舒时发似属肝气乘脾，晨起易发，舌质淡，畏寒肢冷神则由脾肾阳虚引起，症情甚为复杂。辨证为肝气乘脾，以疏肝健脾，化湿止泻，兼以温补脾肾为治。易方如下：醋柴胡12g、炒枳壳12g、白芍12g、佛手9g、炒白术9g、炒防风12g、陈皮12g、良姜9g、补骨脂15g、炒山药30g、炒荷叶12g、干姜9g、乌梅12g、菟丝子12g、仙鹤草15g、麦芽30g、白头翁15g。

三诊：2006年2月16日。

诉腹痛腹胀消失，晨起便意消失，诸症明显减轻，大便次数减少为一日一次，成形，精神释然。舌苔白腻，质淡白，脉细弱。

方药：醋柴胡12g、炒白芍15g、陈皮12g、炒防风9g、炒白术30g、干姜9g、补骨脂15g、炒山药30g、炒荷叶12g、云苓15g、菟丝子12g、仙鹤草15g、石榴皮15g、仙灵脾15g、苏梗12g、加煨各根30g、薏仁15g、藿香9g。

四诊：2006年4月15日。

腹痛、腹泻等症消。以上方作成散剂，继续服用3个月，巩固疗效。嘱其注意情绪和饮食调适，以免再发。

半年后因感冒来诊，诉腹泻一直未发。

2 诊疗体会

询问病史必须要详细，首次问诊如果能及时获得家庭情况，从而判断情绪致病的可能，则可以准确诊断和治疗，缩短病程。

临床上慢性顽固性泄泻比较多见，现代医学往往以胃肠神经官能症为诊断，无特效药物。中医治疗本病，如若辨证准确，遣方用药精当则疗效甚好。其基本病机是脾虚湿胜，但是往往兼加肝气郁结，脾肾阳虚，必须判断当时的主要病机进行用药。本例为脾虚湿胜肝郁脾虚引起的腹胀、腹泻，在治疗时尤其要注意疏肝和健脾之间的关系，健脾之品多为补益之品，过用则壅滞中气，腹胀益甚；疏肝之品多为香燥之品，过用则伤及肝胃之阴，而肝为刚藏，体阴用阳，肝阴一亏则肝阳更旺，乘土之位，腹胀腹泻难以治愈。临床在肝郁减轻同时，逐渐增加健脾药物的用量，则使土渐实而肝不能克土,腹胀，腹泻自然消退。然此类患者多为临床上由于情志因素致病，外因难除则内部失衡难消。药物主次应该在疏肝和健脾之间审慎而调整用量。