异位妊娠75例保守治疗的护理体会

邱新平

河南省汝南县人民医院（463300）

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔外着床，俗称宫外孕。是严重危害妇女健康和生命的妇产科疾病，其发病率约占妊娠的1.5%[1]。据近3年来统计，异位妊娠发病率有逐年增多的趋势且年龄年轻化。随着现代医疗技术的提高，阴道彩超及血HCG在临床中的应用，手术治疗不再是异位妊娠的最佳治疗方法。尤其是对未生育或有生育要求及不宜手术的妇女来说，保守治疗已成为首选治疗方案，现将河南省汝南县人民医院2006年1月至2009年1月收治的采用甲氨蝶呤治疗的75例异位妊娠的护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组75例患者均符合异位妊娠保守治疗的指征，年龄19～40岁，停经42～56d，其中59例阴道流血3～15d，16例无阴道流血史，该组病例均无明显的下腹疼痛症状，经B超检查：盆腔未见明显异常的31例，附件区包快44例；该组病例均给予甲氨蝶呤肌内注射，59例保守治疗成功，16例因在治疗过程中出现腹腔内出血而施行手术治疗。

2 保守治疗的条件及方法

适应证：①生命体征稳定，无活动性腹腔内出血。②盆腔包块＜3cm。③无胎心搏动。④血β-HCG＜2000U/L。⑤肝肾功能及红细胞、白细胞、血小板计数正常。⑥输卵管妊娠未发生破裂。⑦无药物治疗的禁忌证。⑧要求并同意保守治疗或保留生育功能并签字者。治疗方案采用肌内注射甲氨蝶呤50mg，隔日一次。同时交替肌内注射亚四氢叶酸注射液6mg，隔日一次，以降低甲氨蝶呤的毒副作用。口服米非司酮50mg，2次/d，同时口服中药异位妊娠方：赤芍12 g、丹参12g、桃仁9g、三棱10g、莪术10g、乳香6g、没药6g等，阴道流血时间长、有火热可加银花15g、连翘10g、红腾30g、败酱草30g，便秘者加生大黄6g。

3 检测指标

3.1 血清β-HCG用药后每周测HCG 2次，若用药后1周β-HCG值下降低于用药前的25%，可再次给药。如果用药后的血HCG值下降＞25%，应继续严密观察，如HCG已下降，但仍有破裂的可能，需多加注意。

3.2 腹痛症状

在治疗后1～2d，少数患者腹痛可能继续或稍增，可因甲氨蝶呤注射后的刺激或胚胎死亡，流产物排至腹腔引起腹膜刺激征，一般腹痛应明显减轻或消失。

3.3 B超检查

不需按常规，当患者腹痛明显时需B超探查胚胎是否破裂，包块大小、子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量，若无腹痛，治疗7～10d后，B超探查宫旁包块情况。

4 护理措施

4.1 专科护理

护士需密切观察患者的早期症状及腹部情况。经常巡视病房，注意患者生命体征的变化，注意精神状态，观察是否有出冷汗、表情淡漠、乏力感、脉搏细弱、血压下降等休克的早期症状。发现异常及时处理。密切观察有无腹痛及腹痛性质、部位、程度及时间。嘱咐患者禁止下床活动。如腹痛加剧，并伴随肛门坠胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、叩诊有移动性浊音及早期休克症状，提示宫外孕破裂，应立即抢救。并重视患者的主诉，经常询问和密切观察患者是否有阴道流血，尤应注意阴道出血量与腹腔内出血量的比例，当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血量少。护士应告诉患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便当患者病情发展时，医护患均能及时发现，给予相应处理。若患者出现腹痛、阴道出血等异常情况，是胚胎破裂或流产先兆，腹痛还与包块张力及出血时对腹膜刺激、输卵管排异时痉挛性收缩及粘连有关。腹痛缓解或消失说明病情稳定或向好的方向发展。阴道流血与滋养叶细胞被杀死，激素水平下降所致及子宫内膜组织部分脱落出血有关，注意观察腹痛性质和阴道流血的情况，为医师提供病情动态信息，同时做好输液、输血及腹部手术的准备工作。患者应卧床休息，避免突然变化体位及增加腹部压力的动作（如用力排便、突然下蹲等），保持大便通畅，防止便秘，从而减少异位妊娠破裂的机会。患者卧床期间，护士应提供相应的生活护理。注意翻身，预防压疮发生，注意外阴部的卫生。护士应指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁的物质，如动物肝脏、鱼、肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳，忌辛辣、烟酒等，以促进血红蛋白的增加，增强患者的抵抗力。甲氨蝶呤治疗者禁服叶酸，米菲司酮治疗应空腹服药，且服药后2小时禁食、禁水。

4.2 药物反映的护理

甲氨蝶呤有很多不良反应，如抑制骨髓、减少白细胞及恶心、呕吐、腹泻，甚至口腔溃疡脱发等。应注意观察饮食、大小便情况，加强口腔护理，每天用口爽液或生理盐水含漱5～6次，保持口腔清洁。保持室内空气清新，温度、湿度适宜，以防感冒及继发感染。米非司酮不良反应主要有恶心、呕吐，少数有腹泻、轻微腹痛，发现恶心、呕吐、腹泻要及时给于对症处理，以免刺激胚胎破裂出血。

4.4 心理护理

异位妊娠保守治疗时间相对手术治疗时间长，患者心情焦虑，加之医学知识缺乏，且大多数患者对甲氨蝶呤治疗异位妊娠不了解，表现为紧张和担心，甚至持怀疑态度。符合适应证且主动要求保守治疗者，因惧怕手术而产生急于求成的急躁心理，尤其是未生育者心理压力大，担心异位妊娠影响生育。护理人员应及时向患者说明甲氨蝶呤保守治疗可避免手术创伤及腹腔干扰，方法简便，毒副作用小，成功率高，有保留生育功能等特点。同时应详细交待治疗过程中的注意事项及可能出现的不良反应，以诚相待，因人施护，讲述绝对卧床与治疗成败的关系，关心、体贴患者，取得其的配合，治疗期间，提供有关健康知识的书籍和刊物，使患者树立战胜疾病的信心，正确对待药物的副反应，顺利完成治疗。

5 出院指导

注意会阴部卫生，减少盆腔炎的发生；再次妊娠宜在半年后；禁性生活1个月，加强营养；每月门诊复查1次，以了解包块和游离液吸收情况；对有生育要求的患者用药3～4个月后行输卵管碘油造影，以了解输卵管通畅情况。

6 小 结

药物治疗避免了手术的痛苦和风险，减少盆腔粘连，越来越得到医患双方认同。甲氨蝶呤是目前药物治疗异位妊娠中最常用的药物，治疗中操作简单，疗效确切，不良反应小，安全度高。其治疗机制是通过与细胞内二氢叶酸活性部位结合，使其失去活性，间接抑制一碳基团代谢，阻断二氢叶酸还原为具有生物的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[2]。其副作用一般停药后自行好转，必要时可对征治疗。本研究中甲氨蝶呤治疗输卵管治愈率高，本组资料75例患者经精心治疗及护理有59例保守治疗成功，其余16例保守治疗失败而改手术，治疗的病例中无1例输血，提示该治疗护理方法可靠。出院后随访也未见任何并发症。

[1]乐杰.妇女科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:110-117.

[2]杨菲.甲氨喋呤联合米菲司酮保守治疗异位妊娠探讨[J].中国妇幼保健,2007,22(31):4476-4477.