58例糖尿病神经性足溃疡的辨证护理探讨

李海英

山东省东营市东营区人民医院（257500）

自2008年9月至2010年1月，我们对58例糖尿病神经性足溃疡实施辩证护理，取得了满意的效果，体会如下。

1 加强预防

1.1 控制血糖

通过饮食、运动、药物及情绪调整使血糖维持在理想状态，可减轻微血管和动脉血管神经的损伤，改善组织缺血缺氧，使皮肤保护能力和防卸能力增加。必要时可长期使用胰岛素注射。

1.2 促进足部的血液循环

①洗脚：每天用温水洗脚，水温在38～40℃为宜，清洁双脚，使用柔性肥皂，洗前先用手试水温，足浸泡不起过10min，用软毛巾轻轻擦干皮肤，使用爽身粉保持脚趾间皮肤干爽，同时用植物油保持足部皮肤的柔软防止干裂，禁止使用电器，火炉暖脚，以防止被烫伤。尽量避免长时间站立，坐位时不要一肢腿交叉在另一肢腿上，以免压迫而影响下面腿的血液循环。②按摩：指导患者从足趾尖开始向上至膝关节自我按摩，早、中、晚各1次，每次10min，不能自理的患者，由护理人员或家属协助。③光离子血液疗法：1次/d，10d为1疗程，以改善肢端血液循环增加组织供血供氧。④毕格式运动法：是一种改善下肢血液循环的方法，第1个动作是患者平躺于床上，双腿上举，与床面成60～90°停留30s～20min，将腿放下，第2个动作是将足部垂直于床下2～5min，然后脚踝活动3min，第3个动作是足部使用热水袋保暖5min（注意热水袋的温度不应超过50℃），整个运动10min，每天反复运动1h，可较好的预防糖尿病足的发生。

1.3 每天检查双脚

在明亮处自己利用足镜或他人帮助检查双足。观察足背动脉搏动、皮肤弹性、颜色、温度等。如是否有皮肤变红、肿、足部有无水泡、创伤、擦伤、鸡眼、胼胝或其他变化，应及时到医院处理。对足癣，汗泡疹等各种皮肤病避免搔抓而感染。不要赤脚行走，不要光脚穿鞋，不贴有损皮肤的胶布。

1.4 准备舒适的鞋袜

鞋子尺码大小合适，不能挤脚，透气性好的软皮鞋、运动鞋、布鞋，鞋型易选方头。袜子选择柔软的，纯棉的，吸水性、透气性好，宽松、暖和、袜口要松，以免影响血液循环。每天要换洗，保持清洁柔软，穿鞋前检查鞋里是否有异物，鞋垫是否平整，外出不要穿凉鞋或拖鞋。

1.4 适宜的全身运动

运动使肌肉对胰岛素的繁感性增加，而加速糖的利用，有利于血糖控制，同时还可以促进全身尤其是四肢的血液循环，从而达到预防糖尿病的目的，运动应在餐后1h左右为宜，同时注意劳逸结合。

2 饮食调护

要定量、定时按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。按每日四餐分配为1/7、2/7、2/7、2/7。①控制总热量是糖尿病饮食治疗的首要原则：重点忌食油炸、油煎食。②供给适量的碳水化合物和无机盐。③供给充足的食物纤维、蛋白质、维生素。④控制脂肪摄入，炒菜宜用植物油，要少食动物内脏，虾籽、鱼籽等，胆固醇高的食物。严格限制各种甜食，限制饮酒。⑤患者进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖。若发生心悸、出汗、头昏等低血糖时，给水果或口服葡萄糖予以缓解。

中医认为，糖尿病的发生与饮食具有密切的关系，饮食控制的好坏，直接影响着治疗效果。唐代名医孙思邈是最早提出饮食治疗的先驱，提出糖尿病患者慎者有三“一饮酒、二房事、三咸食及面”。因此，护理人员应根据患者的个体差异，争取的给予饮食指导，主食控制在250～300g/d，根据患者的活动情况适量加减。禁食糖、烟酒和高淀粉的食物，如薯类、香蕉等，少食煎炸的食品。可适量增加蛋白质如瘦肉、鱼、牛奶、豆制品等。可多食用洋葱、黄瓜、茭白、山药等有治疗作用的蔬菜。具体辨证施护措施如下。

2.1 湿热毒盛行

其主要临床表现为患足局部慢肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可益出大量脓液，舌之红，苔黄腻，脉滑数。由于患者湿热内盛，耗伤津液，胃火较盛，腐熟水谷能力增强，故烦渴多饮、多食易饥，胃津不足，大便失其濡润而秘结等。护理人员可指导患者用鲜芦根、天冬、麦冬、玄参等泡水代茶饮，以生津止渴，或针刺肺俞、少商、鱼际，以清肺止咳。患者感饥饿难忍时，指导患者多食蔬菜充饥，如西红柿、黄瓜等；多食含纤维素高的蔬菜如芹菜、韭菜防止大便干结；针刺或按压曲池、足三里、三阴交以清热解毒、清胃泻火、解毒散结。

2.2 气血亏虚型

症见神疲乏力，面色苍白，气短懒言，口渴欲饮，舌质淡，苔薄白，脉细无力。由于患者气血亏虚，不能生肌托腐。肌肉须由形之 精血来化生与冲养，血之生又有赖于脾胃运化的水谷精微及气的化赤，气虚血弱，肌肉生化无源，则可到溃疡就不愈合。因此，在血糖控制较好的情况下，指导患者合理增加动物食品的摄入，因血肉有情之品有较好的化生气血的作用，如牛奶、鸡蛋、各种瘦肉、鱼肉、鸡肉等，冬天可服当归生姜羊肉汤，每周2～3次，并适量增加一些辛香的调味品。每天按压脾俞、关元、足三里、血海两次，以补气健脾，使气血生化有源，气旺则能托里以助生肌。

3 情志护理

由于糖尿病是一种慢性疾病，从患者开始将伴随患者一生，尤其是糖尿病足的发生，使患者普遍存在焦虑心理，同时担心截肢影响今后的工作、生活等从而产生恐惧、烦躁、抑郁等不良情绪。如某男，52岁，有糖尿病史12年，入院时空腹血糖8～11mmol/L，餐后2h血糖20mmol/L，伴有足干性坏，患者情绪低落，悲观失望，不能配合治疗和护理。中医认为“心境愁郁，内火自然，乃消症大病”，“惟知疗人知急，而不知疗人之心，是犹舍本而逐末也”。古中医治疗采用舒肝泄热、和胃以调畅情志，护理人员要经常深入病房与患者多接触、多交谈，协助生活所需，改善情志障碍，指导患者正确对待生活和疾病，以保持情志调畅，气血流通，17d后患者血糖得以控制，局部症状改善出院，对医疗护理工作表示满意。

4 分期护理

4.1 一期护理

按照Wanger分级法，对于0级及诊断为糖尿病的患者，我们都要进行一期护理。此期中医认为乃气阴两虚，脉络痹阻，血淤一旦形成则经络淤阻，肢端失养而发生溃烂脱，因此，此期是护理的关键。主要为加强健康宣传，增将患者的自我保护意识，使患者充分认识到预防重于治疗。①指导患者每天检查足部一次，评估足部神经感觉、足背动脉搏动情况、皮肤颜色及温度，鞋的大小要合适，避免挤压。冬天注意足部保温，避免长期暴露与寒冷或潮湿中。保持足部清洁、干爽，预防感染。②鼓励患者每天进行适量活动，以促进血液循环，如坚持散步、气功锻炼及打太极拳。③经常按摩足部，按摩方向由趾端向上，并注意重点按压涌泉、太溪等消渴反射区及脾俞、肾俞等腰背穴位，早晚各一次，每次15～30min。④养成每晚泡脚的习惯，或用中药煎取药液或熏洗浸泡足部，以活血化瘀、行气和肌、温经通络、祛风除痹。药液温度以38～40℃为宜，以防止烫伤。

4.2 二期护理

按照Wagner分级法，此期为热毒炽盛或阴气亏虚、脉络痹阻。因此，护理人员要根据患者的具体情况进行辨证护理和换药，并配合医师做好各方面的工作。①为减轻对病变部位的压迫，指导患者尽可能卧床休息，避免长时间站立或行走。②局部处理：清洁消毒后双氧水冲洗，尿激酶0.5U缓慢滴于患处，停留5～10min，再用甲硝注射液冲洗干净，然后用浸有胰岛素4U+庆大霉素8万U+654-2注射液10mg的混合液纱布覆盖，每日换药1次。伤口严重者，可采取中西医结合外科清创，促进坏创面愈合。③指导患者合理饮食，防止营养失调，促进伤口愈合。③指导患者合理饮食，防止营养失调，促进伤口愈合。④关心体贴患者，做好心理护理，增强患者治疗的信心。由于糖尿病合并足部溃疡使患者的生活质量和自理能力显著下降，且治疗时间长、医疗费用高。对患者及家人都是沉重的负担。因此，护理人员应帮助他们度过焦虑无知期，使他们以稳定积极的态度配合治疗，防止不良情绪对血糖、血压的影响，从而加重病情，影响伤口愈合。

4.3 三期护理

即截肢术后患者的护理。此期的主要护理任务是指导患者摆脱自卑、悲观、绝望、放弃等负性情绪，树立信心，提高生活自理能力，勇敢面对现实，协助患者制定新的健康计划，确定新的目标，提高生活质量。

综上所述，形成糖尿病足的原因多与知识缺乏有关。对足部没有给与有效的护理。对糖尿病患者进行足部防护教育提高对糖尿病足严重性的知识。增强患者及家属的保护意识，积极采取各种措施。坚持长期的健康教育是防治糖尿病的基础，加强足部护理是减少糖尿病足发病率，截肢率的有效手段。糖尿病足的治疗方法很多，但均给患者带来不同程度的痛苦，特别是截肢，因此控制糖尿病足的发生重点在预防，做好糖尿病的健康教育，加强糖尿病足的预防和护理，对防止糖尿病的发生、发展，降低致残率有十分重要的意义。