腹腔镜胆囊切除术患者108例分析

崔正东 李 杨

江苏省泰兴市肿瘤医院普外科（225400）

泰兴市肿瘤医院自2005年1月至2009年1月完成腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者108例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者108例，男 62例，女46例，年龄28～80岁（平均56岁）。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎53例，胆囊结石伴急性胆囊炎34例，胆囊息肉样病变21例，术前均经B超，CT明确诊断。本组术前并存高血压、脑出血、偏瘫2例，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动5例，糖尿病16例。

1.2 方法

全麻插管建立气腹后由脐孔置入30℃腹腔镜，观察腹腔粘连情况及胆囊局部炎症粘连情况。确认可行LC时，按三孔或四孔法置入操作器械，分离胆囊粘连组织，显露肝门及胆囊三角。提起胆囊壶腹使胆囊三角形成一定张力，贴壶腹后壁打开胆囊浆膜层，向下推拉、分离浆膜，解剖胆囊后三角，使胆囊三角空虚、清晰显露胆囊管。此时自前三角贴胆囊管分离，在距胆总管约1.0cm处夹闭、切断胆囊管。自前三角分离出胆囊动脉，夹闭处理胆囊动脉。顺行切除胆囊，若遇胆囊管与胆总管、肝总管关系不清者，采用改良逆切法切除胆囊。冲洗腹腔，放置引流。

2 结 果

本组术时20～120min，平均45min；术中出血量10～100mL，平均20mL，均未输血；中转开腹1例；术中胆囊动脉出血3例，及时夹闭止血。本组98例于术后3～5d治愈出院。术后并发胆漏1例，引流胆汁100～300mL/24h，考虑迷走胆管漏所致，于术后1周胆汁引流量逐渐减少至5mL拔管治愈出院。术后并发胆管狭窄1例，考虑胆囊分叉处胆总管电灼伤瘢痕形成所致，于术后第4天出现梗阻性黄疸，行剖腹探查，Roux-Y胆肠吻合，于术后3周带管出院，4个月拨管。已随访3.5年，患者生活、工作正常。

3 讨 论

3.1 经后三角入路解剖胆囊管是行LC的安全方法

胆囊后三角是腔镜下概念，其意义在于行LC中能显现出来，提起胆囊壶腹分离后三角，很容易显露胆囊管，先处理胆囊管，胆囊动脉即显。经前三角入路解剖胆囊管，容易损伤胆囊动脉导致出血放弃手术，或在止血过程中损伤肝外胆道[1]。

3.2 明辨胆管、血管、脏器的关系后再做处理是行LC的可靠方法

肝门及前三角区要先行解剖，不轻意或过早切断胆管及血管，更不能整块离断肝门及三角处的组织，只有明辨胆管、血管和其他器官关系后方一一处理，不要存有侥幸心理。

3.3 不能明辨胆囊管与胆总管、肝总管关系者，采用改良胆囊逆切法是行LC的稳妥方法

改良胆囊逆切法是分离出胆囊管和胆囊动脉，分别置钛夹后暂不切断，然后分离出胆囊底、体、颈，待胆囊完全游离后，确认最初钛夹闭胆囊管、胆囊动脉无误后，再分别切断胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊。本组三管（胆囊管、胆总管、肝总管）辩明不清者采用该方法后无一例胆总管或肝总管损伤[2]。

3.4 胆囊穿刺减压是行LC便于操作的便捷方法

对化脓性胆囊炎及结石嵌顿性胆囊炎，宜穿刺胆囊减压后行LC。否则，因胆囊增大、张力增加，不易钳夹胆囊壶腹，不易显露胆囊三角进行解剖。

3.5 放置腹腔引流是预防和治疗胆漏的有效方法

尤其是对化脓性胆囊炎、结石嵌顿性胆囊炎、胆囊周围粘连严重、胆囊穿刺减压、胆囊管夹闭不满意及胆囊血管处理不理想者，均需常规放置腹腔引流[3]。

3.6 手术前不能忽视的一个环节

这是众多医师容易忽视一个细小环节，不是每个患者都能对手术有充分的思想准备，总有手术的恐惧心理，他们需要良好的心理承受能力，泰兴市肿瘤医院曾为这样的患者做了两天思想工作才动手术，原因是患者对手术非常害怕，担心生命会有危险，如果在那种情况下强行手术一旦有不良后果，将为医院带来巨大的影响。这时，主治医师就应该派出亲和力较强的护士去做好这项工作，达到患者能以一种愉快的心理去接受手术，这样不仅能有效减少意外发生，也能促进患者术中术后对医护的配合，加速患者痊愈。

[1]侯辉,梁久银,姜世涛,等.腹腔镜逆行胆囊切除术389例临床探讨[J].中华新医学,2004,5(8):721-721.

[2]陈卫,张勇,方伟敏,等.肺功能障碍对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):151--153.

[3]谷阔,孙世波.腹腔镜CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(2):120-122.