一例新生儿颅骨凹陷性骨折复位术的护理

韩静 王艳春

（吉林省通化市中心医院 吉林通化 134001）

新生儿颅骨骨折多发生于自然分娩者,剖宫产儿临床少见。我院2010年1月剖宫产娩出一女婴,阿氏评分10分,体重3050g,处理新生儿脐带时发现左侧颞顶骨塌陷4cm×3cm×1cm,临床罕见,向院领导汇报后,请神经外科、儿科、麻醉科专家会诊,经积极的术前准备,于生后第5天在全麻插管下行左侧额顶骨凹陷骨折复位术,术程顺利,术后给予预防感染补液对症治疗,5d后拆线,切口一期愈合,患儿一般状态良,查体囟门平坦无波动,皮肤黄染基本消退,四肢活动良,新生儿反射正常,体重增加,随母出院。6个月后随访婴儿复查头颅CT正常,精神状态好,生长发育正常,现将病例报道如下。

1 临床资料

患儿,女性,其母系第一胎孕38＋2周,ROT,复合位,脐带绕颈,有刺激性宫缩,急诊于2010年1月3日行剖宫产术,产时顺利,羊水清,新生儿出生后1minApgar评分10分,体重3050g。处理脐带时发现左颞骨塌陷面积约4cm×3cm×1cm,局部皮肤色泽正常,无红肿及破溃,触之新生儿无反应,肌张力发射正常,向家属交代可能为先天性发育异常所致。1月4日行脑CT检查结果回报:新生儿缺血缺氧性脑病,左额顶骨凹陷性骨折,立即报告院领导、医务科,请神经外科、儿科、麻醉科专家会诊,制定手术方案,急检血液分析、凝血功能、肝肾功、血离子,术前1d行皮肤准备,备全血100mL,于1月7日在全麻插管下行左侧额顶骨凹陷骨折复位术,术中患儿仰卧位,头向右偏,头皮常规消毒,在骨折边缘处切开头皮长2.0cm,骨折边缘钻一骨孔,用剥离子撬起凹陷处,复位,无活动性出血,缝合头皮,手术经过顺利,患儿麻醉清醒返回病房,哭声响亮,有觅食动作,呼吸平稳30次/min,颜面无发绀,皮肤弹性良好,前囟平坦无波动,双肺听诊无音,心音有力120次/min,脐部无渗出,肝脾无肿大,新生儿反射存在,考虑患儿头CT提示新生儿缺血缺氧性脑病,加用营养脑细胞药物胞二磷胆碱,监护呼吸、心率、血压、血氧饱和度24h,中流量面罩吸氧4h,记录24h出入量,预防性应用抗生素5d,注意观察切口有无肿胀及渗血,加强喂养,每日测量体重1次。术后第5天复查头CT回报:新生儿缺血缺氧性脑病呈恢复期改变,左侧额颞部颅骨骨折复位良好,切口拆线,无红肿及渗出,一期愈合,办理出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因患儿涉及医疗纠纷,诊断颅骨凹陷性骨折后立即报告院领导、医务科,请神经外科、儿科、麻醉科专家会诊,住院期间护士长和责任护士加强与患儿家属沟通,建立良好的护患关系,取得家属的信任,鼓励家属上网查阅相关资料,听取专家意见,提供有效的心理支持,稳定情绪。

2.1.2 术前准备 完善各项检查,如心电图、化验血型、血液分析、凝血功能、肝肾功、HIV、梅毒抗体、肝炎病毒系列,备全血100mL,术前4～6h禁食水。皮肤准备时注意动作轻柔,避免损伤患儿皮肤引起感染。

2.1.3 环境准备 术前病室内紫外线循环风空气消毒机消毒2h,保持环境清洁,限制家属探视。

2.2 术后护理

2.2.1 采取正确卧位 全麻术后持续吸氧,去枕平卧位头偏向一侧,同时垫高肩部开放气道,保持呼吸道通畅,直至麻醉清醒。

2.2.2 密切观察生命体征 持续心电监测、血氧饱和度检测,同时观察伤口渗血情况,及时更换敷料。

2.2.3 饮食护理 患儿清醒后4h无恶心呕吐,哭声响亮,有觅食动作,给予配方奶喂养,30mL/次,3～4h1次,从少量逐渐递增,术后第2天母乳喂养,按需哺乳,喂奶后严密观察排便情况。

2.2.4 加强基础护理,预防感染 各项护理操作前后需认真洗手,防止交叉感染。每次患儿大小便后用温水洗净臀部,保持局部皮肤干燥清洁。

2.2.5 水电解质监测 注意液体入量,按照:30～50mL/kg体重计算,全部静脉液体均采用微量泵控制,匀速泵入,防止单位时间内进量过多,增加心脏的负担。输液过程中注意观察皮肤弹性、囟门、尿量,监测血糖,每日测量体重1次。

2.2.6 做好家长出院健康宣教和指导 患儿回病房后,责任护士要加强与患儿家长的有效沟通,特别是新生儿术后喂药、喂奶的注意事项,教会家长喂奶的正确方法,关心出院新生儿居住环境,告知家长每次护理患儿前后必须认真洗手,家长患有感冒需自觉戴好口罩,以免交叉感染。注意新生儿术后切口、脐部、耳部、臀部的护理,经过耐心细致的指导和培训,患儿出院后随访生长发育良好。

3 讨论

3.1 骨折发生原因

3.1.1 新生儿颅骨骨折临床较少见,因新生儿颅骨弹性好,且颅缝未闭,蛛网膜下腔较宽,在产道中均匀受压时易出现颅缝重叠,而不是颅骨骨折[1]。当颅骨受压不均匀,如使用产钳,胎头吸引器或骨盆狭窄,牵引时用力不当等时就有可能发生颅骨骨折。

3.1.2 与手术准备不充分有关 特别是急诊手术,为争取抢救胎儿时间,而用力过猛,或手术切口过小,麻醉不充分,腹壁肌肉松弛不够,影响胎儿顺利娩出[2]。

3.1.3 与术者的操作技术和责任心有关[3]。

3.1.4 与胎儿自身因素有关 新生儿先天条件不佳,如早产、低钙等因素均可导致颅骨薄弱,剖宫产术中稍一用力,即可能发生骨折。

3.1.5 新生儿颅骨“乒乓球”样骨折曾被认为是应用产钳损伤所致,实际上是由于婴儿头部被母体尾骨岬部挤压所造成[4],这种骨折通常见于剖宫产的婴儿,说明子宫收缩是造成骨折的原因。

3.2 骨折类型及治疗

(1)新生儿颅骨只有一层薄板,尚无外板、板障、内板之分,弹性大,可塑性强,骨化尚不完全,因而受外力作用时,可产生严重变形,一般不引起骨折。骨折时,硬脑膜与内板粘连较成人牢固,发生变形骨折时,不易造成血管损伤而导致颅内血肿[5],脑组织损伤多不严重。

(2)新生儿颅骨骨折以线性骨折最常见,其次为凹陷性骨折,偶见粉碎性骨折。颅骨凹陷深度不超过0.5cm,无临床症状时,可自行复位,不需处理,若骨折面积大,有脑组织损伤者,应尽早手术复位,以根除压迫,防止癫痫。

4 小结

新生儿颅骨凹陷性骨折临床少见,本例患儿经充分的术前准备,术后严密监护生命体征,保持水电解质平衡,切实做好基础护理和健康宣教,及时发现和处理异常现象,减少了并发症的发生,达到了满意的治疗和护理效果。

[1]金汉珍.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:945.

[2]邓巧子,李斌,刘晓红.臀位剖宫产并发新生儿骨折的产科因素分析[J].中医正骨,2005,17(9):19～20.

[3]王更军,李红伟,卢成晓.新生儿产伤骨折14例临床分析[J].现代中西医结合杂志,2006,15(13):1822.

[4]王任直主译.尤曼斯神经外科学(第3卷)[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2009:2774.

[5]王书华,刘淑华.新生儿产伤性颅骨骨折3例[J].天津医药,2002,30(4):244～245.