手术治疗输尿管结石引起重度肾积水的疗效分析

张丽平

吉林省辽源矿业（集团）公司职工总医院泌尿外科（136200）

目前，对于输尿管结石和肾积水并发症的临床治疗手段较多，具体采用哪种方法治疗应综合考虑患者身体素质、结石大小以及并发症程度等因素[1]。

1 非手术疗法治疗输尿管结石合并重症肾积水

1.1 采取对症治疗

主要针对控制肾绞痛，在明确诊断后使用阿托品0.5mg与哌替啶50mg肌内注射，亦可对疼痛区采取热敷或行针刺，对于腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭（先做皮试）。亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。

1.2 中医药疗法治疗

中医药疗法治疗输尿管结石合并重度肾积水对患者有一定要求。适于直径在10mm左右、形状椭圆、光滑的结石，肾盂造影无积水患者。治则与用药：清热利湿，如金钱草等。清热解毒，如黄柏、银花等。活血化瘀，软坚化湿如三棱、莪术等。补肾如肉桂、附子等。补气补血如党参、黄芪等。还有各种排石冲剂，应用方便。

2 手术疗法治疗输尿管结石合并重症肾积水

输尿管结石梗阻严重可导致重度肾积水，而长期梗阻会导致肾功能的不可逆伤害，所以治疗时应尽快解除梗阻。当今，临床上多主张采用微创手术，对于重症积水患者多采用开放手术治疗。对于采取手术切开取石的患者适应证通常为如下几种：①对于输尿管狭窄的患者；②双侧或者单侧输尿管结石感染引起尿闭的患者；③结石颗粒较大，并发肾积水严重，肾功能差的患者；④体外震波不能定位或震波失败的患者[2,3]。

2.1 体外震波碎石

体外震波碎石技术在临床上已经得到了广泛的应用。对于上段输尿管结石患者宜采用斜侧半卧位，对于髂骨翼重叠部位的结石患者应采取俯卧位；下段可采用半坐位姿势。虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎，但是对于输尿管结石较小、身体较胖的患者有时存在一定的定位困难，部位深、耗能大等问题。因此，震波时的定位准确性的加强非常重要，如能将患者体内结石推入肾盂后再进行震波治疗，则最为理想。但是有时对于结石很小，但上面有明显积水患者，尤其伴有输尿管炎症，或逆行插管到达不了结石下方时，震波碎石的效果往往达不到预期效果。对于患者输尿管下段较小的结石，可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开。

2.2 腔内碎石

最近几年，输尿管镜的快速发展和激光、超声波等碎石方法的临床应用大大增加，已有报道其成功概率可达到45%～70%。微创经皮肾镜碎石结合输尿管镜目前已经作为治疗输尿管结石合并肾积水的常规临床方法。输尿管结石合并重症肾积水感染者在术中和术后极易发生感染扩散甚至导致患者休克，个别患者或需为此碎石治疗。

采用此种方法需对患者术前用药，对于发热、血常规WBC升高或尿常规有WBC患者应在留取尿样后使用光谱抗生素治疗。对于使用抗生素后体温＞39℃患者不可继续进行此方法治疗。并且在手术开始时对患者静脉应用地塞米松10mg。对于输尿管中下段的结石通常采用Wolf 8.0～9.0 F 输尿管镜，经由尿道直至膀胱，并插入输尿管导管作为引导，进入输尿管。到达结石部位，采用气压弹道碎石机或钬激光进行碎石。粉碎结石后静脉注入呋塞米20mg，紧密观察尿液浑浊度，使用注射器抽出尿液后再清除碎石，置留导尿管和双J管。对于输尿管上段患者，采取经由皮肾镜碎石。由专业医师建立皮肾工作通道，进镜到肾内后静脉使用呋塞米20mg，再经由输尿管镜将感染尿液抽出。使用气压弹道碎石机或钬激光进行碎石后，留置肾造瘘管和双J管。术后继续使用广谱抗生素，每天补液约3000mL，导尿管留置约一周时间[4]。

2.3 开放手术

已有资料表明，仍有部分患者在接受微创治疗失败后，另需进行开放手术治疗。尤其对于采用体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管镜治疗失败的患者。对于采用开放手术治疗方法，在术前应根据CT扫描、B超或X线进行定位，以确定结石投影并使用龙胆紫进行标记。采取腰部斜切约4cm小切口，撑开各层肌肉及侧腹膜后直视输尿管，完成切开取石并内置双J管。或采取腹腔镜经由腹腔途径对输尿管结石合并肾积水患者进行切开取石治疗，切开输尿管取出结石，在使用腹腔镜见识下内置双J管，最后采用腹腔镜体内打结法结合肾折叠缝合术对输尿管和肾皮质进行切口缝合。对于此种方法，手术成功率较高，患者痛苦小，疗效满意。并在随后约半年的随访时间内亦无并发症发生，目前已广泛应用于临床[5]。

3 讨 论

目前，由于输尿管结石引发的重度肾积水在临床上已较为常见。其原因多为尿路管道狭窄或阻塞导致的尿液排出不畅而使得压力逐渐增高、管腔增大，最终导致肾脏积水、肾皮质变薄从而使得肾功能减退。若为双侧梗阻则更易诱发尿毒症，十分严重。综上所述，采用手术方法治疗输尿管结石引起重度肾积水的方法能够取得良好的临床效果，且成功率高，并发症少。对于重症患者适宜采用手术治疗以达到摘除结石、导出感染尿液和早日康复、提高生活质量的目的。

[1]孙立安,张永康等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石(附116例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10)：669-670.

[2]曾国华,李逊,吴开俊等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10)：671-672.

[3]李维国,夏术阶,朱轶勇等.输尿管结石三种治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(2)：124-125.

[4]杨占斌,汪小明,张新华等.输尿管镜钬激光碎石治疗肉芽包裹输尿管结石(附220例报告)[J].微创医学,2009,4(1)：17-18.

[5]周祥福,温晓飞,陈兴屹等.应用输尿管镜通过经皮肾微造瘘治疗输尿管上段结石l14例报告[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版,2007,1(1)：30-32.