闭合复位经皮锁定钢板内固定治疗胫骨平台SchatzkerIV-VI型骨折

戢守琴 邢大勇 刘桂红 张雁峰

(吉林省九台市人民医院 吉林九台 130500)

膝关节胫骨平台SchatzkerIV-VI型骨折为复杂的不稳定性关节内骨折。既往多采用切开复位支撑钢板或外侧支撑钢板加内侧抗滑钢板内固定,易出现复位丢失、内固定失效、感染、皮肤坏死等并发症。现代治疗胫骨平台骨折的原则,除了注意骨折的治疗,也应注意对软组织的评估。治疗概念应从坚强内固定转变到生物学固定(BO)[1],近年来,随着微创内固定系统(LISS)和LCP等微创钢板的出现,复杂胫骨平台骨折生物学固定成为可能,我院自2007年4月至2010年4月共收治胫骨平台SchatzkerIV-VI型骨折48例,均采用闭合复位经皮锁定钢板内固定治疗,临床效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例,男34例,女14例,年龄24～67岁,平均44岁,左侧23例,右侧25例,损伤原因:高处坠落伤19例,车祸伤29例,SchatzkerIV型9例,SchatzkerV型26例,SchatzkerVI型13例损伤至手术时间1～10d,平均住院16.5d。

1.2 手术方法

取硬膜外麻醉或全麻,在X线监视下完成手术,采取闭合复位、克氏针撬拨等方法使平台骨折复位,尽量保持关节面的平整,对于骨缺损做小的切口处予以植骨,用2～3枚Φ6.5半螺纹空心钉固定胫骨上端关节面骨折。复位平台下骨折,骨折对位对线良好后,克氏针临时固定,自前外侧做小切口并形成前外侧肌群下通道,植入锁定钢板,在对应螺孔处做皮肤的小切口,在导向器引导下拧入锁定螺钉,骨折两端至少各有4枚螺钉。术毕透视下检查固定的可靠性及膝关节稳定性,有5例患者加用内侧防滑钢板(SchatzkerV型2例 SchatzkerVI 3例)。

术后处理:术后常规使用抗生素3～7d,有开放伤口者根据情况适当延长抗生素使用时间。术后3d即开始保护性功能锻炼,术后12周视骨折愈合情况开始负重练习。

2 结果

全部患者术后随访6～18个月,平均12个月,术后通过X线片评估骨折复位及愈合情况,结果采用Sander膝关节评分法[2]评估疗效,评估内容包括膝关节活动度、疼痛、畸形、行动(行走、上楼)、恢复工作情况,累计得分36～40分为优,26～35分为良,16～25分为可,0～15分为差。本组48例,20例为良,3例为可,1例为差(此例为SchatzkerVI型骨折出现骨延迟愈合,并且内侧骨折线出现骨吸收,考虑内侧固定不确切,二次加用内侧防滑钢板,同时自体骨植骨,12周后骨折愈合,膝关节功能恢复为良好)。本组无神经血管损伤及深部感染等并发症发生。

3 讨论

(1)胫骨平台骨折是复杂的关节内骨折,病理变化复杂,治疗方法不一,既往多采用切开复位内固定治疗。对严重粉碎性胫骨平台骨折的固定,单侧钢板固定虽然减少了软组织并发症,但不够稳定[3]。

Horwitz等[4]将传统双钢板改良为外侧支撑钢板与前内抗滑钢板联用,并通过生物力学试验证实可提供与双侧支撑钢板等效的固定效果。罗从风等[5]应用改良双钢板(外侧支撑钢板+后内侧小钢板)治疗复杂胫骨平台骨折2l例,取得满意效果。但是存在着骨折暴漏时间长,切口缝合困难等问题。现代治疗胫骨平台骨折的原则,除了注意骨折的治疗,也应注意对软组织的评估。治疗概念应从坚强内固定转变到生物学固定(biological osteosynthesis,BO)[6]。

(2)吴兆祥等[7]认为钢板最好选用锁定加压钢板,可是骨折固定更为稳固,有效避免一期复位丢失。以往生物力学研究证实,单侧LISS固定复杂胫骨平台骨折与双钢板所提供的力学稳定性相似[8]。由于其可以通过微创的方法植入体内,减少了对软组织的干扰,与骨表面接触面积小,对血供影响小,有利于骨折愈合,对骨折固定确切,这些都为微创治疗复杂的胫骨平台骨折提供了机会。本组病例证实,病人可以早期功能联系,而骨折并没有发生复位丢失,也没有发生软组织并发症。

(3)对于是否加用内侧防滑钢板,争论较大,很多学者主张对于复杂的胫骨平台骨折主张双钢板固定[5,9],骨折本组1例Scha tzker VI型骨折出现骨延迟愈合,并且内侧骨折处出现骨吸收,二次加用内侧防滑钢板,同时自体骨植骨,12周后骨折愈合。我们认为尽管LISS的近端4枚锁钉能够较大限度地兼顾平台的3个断面,但是对于后内侧柱粉碎、内翻倾向严重的患者,还是应该采用后、内侧有限的切开复位及固定,以增加后内侧柱的稳定性。但双钢板固定也存在着软组织损伤过大,螺钉相互干扰的问题,由于本组病例较少,所以在何种情况下应用内侧防滑钢板还有待于进一步探讨。

总之,胫骨平台SchatzkerIV-VI型骨折是很复杂的关节内骨折,应用闭合复位经皮锁定钢板内固定治疗,可以早期功能锻炼,有效地避免了复位丢失、感染、关节强直等并发症,可以取得很好的临床效果。

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