腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎82例分析

覃甫林

广东省高要市人民医院普外科（526040）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）创伤小、恢复快，是当前胆囊切除术的金标准。但由于急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）起病急、病变迅速、易坏疽。在急性发作时，炎性充血水肿明显，粘连较重，手术操作复杂、风险高、 并发症发生率高，曾被列为LC的禁忌证[1]。随着技术的进步和手术者经验的积累，LC己经成为急性胆囊炎治疗的首选方式。高要市人民医院自2005年4月至2010年3月共施行腹腔镜胆囊切除术（LC）82例，积累了一定临床经验，现就LC术中如何恰当掌握手术适应证， 提高安全性，预防并发症，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组82例患者中，男39例，女43例，年龄23～67岁，平均42岁。发病时间最短7h，最长8d，其中＜36h30例，36～72h52例。患者入院时均有右上腹疼痛，Murphy征阳性，右上腹明显压痛、肌紧张，肝区有明显叩击痛，伴发热（T38℃以上）21例，血白细胞升高（10×109mmol/L以上）23例。上腹部B超、CT平扫示胆囊肿 ，壁厚0.3～0.5cm，其中胆囊多发结石34例，单发结石23例，胆囊内化脓21例，坏疽性胆囊炎4例。

1.2 手术方法

本组患者在入院24～48h内行LC。均在全麻下进行，手术时间50～140min（平均60min），取头高脚低左侧卧位， 闭合性建立气腹，气腹压维持11～14 mmHg，在脐上或脐下做1.2～1.5cm切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处做0.5cm切口，分别穿入Trocar，采用标准四孔法行LC。本组82例患者中，58例因胆囊Calot三角区炎症较轻，“三管一壶腹”的解剖关系清楚而行顺行切除；18例因Calot三角呈冰冻样而采用逆行切除；2例采用顺、逆切除；另4例由于胆囊炎症重、Calot三角解剖不清，胆囊壶腹难于显露或剥离胆囊困难或坏疽性胆囊炎者，果断中转开腹手术。术前常规给予抗感染，纠正水电解质紊乱与酸碱失衡，术中注意冲洗肝上下间隙， 于右肝下间隙放置多孔乳胶引流管，术后均常规使用抗生素及补液治疗2d～3d，24h～72h拔除引流管，复查B超、肝功、血常规正常后出院。

2 结 果

本组顺利完成LC 78例，成功率95.1%，其中4例中转开腹手术，中转率4.9%，行腹腔引流76例，占92.7%。手术时间50～140min（平均60min），术中出血量20～200mL，平均25mL。术后住院3～10d，平均5d，无胆管损伤、腹腔出血、胆道结石残留、胆漏、膈（肝）下间隙脓肿等并发症发生，均治愈出院。所有病例均得到随访3个月～1年，均无严重并发症发生。

3 讨 论

LC已成为治疗良性胆囊疾病的首选方法[2]。掌握好LC的适应证和禁忌证，是LC成功的关键，本组患者行LC的筛选标准为：①急性发作时间≤72h； ②体温不超过38.5℃；③血WBC≤18.0×109mmol/L；④B超提示胆囊壁厚度≤8mm；⑤既往无上腹部手术史。笔者认为AC选择LC安全有效，但AC属难度较大的LC，应高度警惕胆管损伤、腹腔出血、胆瘘、胆道结石残留等严重并发症发生。LC禁忌证包括以下几个方面：上腹部手术史、腹腔内严重感染、严重出血性疾病、萎缩性胆囊炎、胆肠内瘘、重要脏器功能严重障碍、胆囊有恶性病变者以及Mirizzi综合征等。

3.1 完善术前准备

适当的手术时机、患者的身体状况和器官功能状态，均与手术并发症有密切关系。手术前应对患者的全身情况有足够的了解，评估患者对手术的耐受力，术前均常规行心电图、胸部透视、血常规、空腹血糖、肝、肾功能及凝血常规等检查，密切结合B超、CT平扫及肝功能等辅助检查，了解胆囊及周围组织病变程度，如胆囊大小、形态、胆囊壁厚度、结石部位、大小、数目及肝外胆管汇合情况，充分评估病情，做好手术难度预测[3]，常规留置胃管、导尿管。

3.2 手术时机

LC在发病72h内胆囊与周围组织间隙比较疏松，Calot三角区组织结构尚清晰，镜下显露胆囊壶腹、辨认三管关系及剥离胆囊不是很困难，手术效果好，并发症少。中后期水肿充血明显、粘连重，手术难度加大，是否行腹腔镜胆囊切除术应主要根据B超的影像学检查、尤其是胆囊壁厚度、胆囊大小等综合决定。 对于发病时间超过72h者应慎重选择LC，超过72h后，胆囊壁脆而易碎，难于抓提及剥离，Calot三角区组织结构模糊，甚至紊乱、变异，使手术难度明显增大，中转开腹率及并发症发生率显著增加[4]。因此AC发病72h内行LC是安全的，72h后手术组中转开腹率及并发症发生率明显增加。

3.3 手术技巧

在急性胆囊炎症初期，胆囊壁增厚、充血、水肿、与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，往往有明显的间隙，使胆囊三角的显露并不困难。在急性胆囊炎症中、晚期，特别是合并胆囊管结石嵌顿，胆囊三角肿胀致密、层次不清，胆囊与邻近器官形成粘连，分离时极易造成副损伤及出血，必须弄清周围组织的解剖关系[5]。

3.3.1 重视Calot 三角的处理，Calot 三角的正确解剖是决定手术成功与否和预防并发症的关键，仔细分离Calot 三角是避免出血的关键。游离胆囊三角时，应尽量钝性剥离脂肪组织，对于索条样组织应夹闭后切断。辨认清“三管一壶腹”关系，在胆囊内部进行分离，切忌辨认不清时急于或盲目夹闭血管或管状结构，以免引起胆管损伤，及时吸去渗液、渗血保持术野清晰。 Calot三角区的处理要注重把握力度，不要把胆囊管或动脉撕裂或撕断。用钛夹或丝线结扎胆囊管靠近胆总管的一道时不要用力过猛，以防夹裂或勒裂胆囊管引起胆漏[6]。

3.3.2 如果术中发现胆囊明显增大，囊内压力高，可在胆囊底部穿刺、抽液减压，利于胆囊钳夹牵引，使手术野冲洗吸引清楚，显露出血管后上钛夹或电凝止血。

3.3.3 大结石嵌顿于哈氏袋时，要从哈氏袋上靠近结石的表面分离暴露出胆囊管并确认其为哈氏袋发出的惟一管道后用丝线结扎两道或上两枚钛夹夹闭，如胆囊管仅有0.5cm以下，应从结石表面剪开，留下哈氏袋与胆囊管相连的一块壁，以防结扎线或钛夹脱落引起胆漏。

3.3.4 对于切除的胆囊，常规装袋取出，防止炎症胆囊在取出时污染腹腔和戳孔。胆囊取出后要用生理盐水反复冲洗肝上下间隙至冲洗液清亮为止，并注重观察有无渗血或漏胆汁。

3.4 正确认识中转开腹的意义

LC中转开腹并不意味着手术失败，而是为了避免发生严重并发症，安全地完成手术。适时中转开腹手术可提高手术安全度，降低并发症和副损伤[7]。Calot三角解剖不清，重度粘连、无法控制的出血、胆囊管远端结石嵌顿、Mirizzi综合征形成、 腹腔镜手术中分离前无法分辨Calot三角的结构、剥离时由于难以制止出血等原因遇到镜下无法克服的困难、没有充分把握安全地完成手术， 应及时中转开腹手术。

3.5 腹腔引流管的放置

引流对于急性胆囊炎来说对术后观察病情和治疗有着重要的意义， AC由于术中分离创面大、渗出多、胆汁污染腹腔，因此应积极放置腹腔引流管[8]。LC放置腹腔引流管有利于早期发现术后胆囊动脉出血、胆管损伤等并发症，可尽早做相应处理，及时引流出渗液、渗血可减少术后感染的机会，也利于防止膈下脓肿形成，本组76例术后放置腹腔引流管，占92.7%，并根据炎症程度使用甲硝唑或生理盐水冲洗，术后24～72h B超检查腹腔内及膈下无积液后拔除。 无1例发生腹腔积液、膈下脓肿，也无引流管并发症发生。

3.6 并发症的预防

术后24h内应严密观察生命体征的变化，保持心率、血压稳定。胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）最为常见的严重并发症[9]，处理往往较为困难且后果严重。 由于病变致三角区严重充血水肿、严重粘连和三角瘢痕形成致使解剖不清，术者缺乏应有的解剖概念，术式选择不当，操作不仔细，术中出血，盲目钳夹、电烧止血所致。预防措施：①正确选择术式，采用顺、逆或顺逆结合切除胆囊，原则是“伤胆不伤管”。若胆囊颈结石嵌顿，三角区胼胝样粘连解剖不清，逆行胆囊大部分切除，取出结石，残余颈部用碘酒烧灼其黏膜层，从腔内在胆囊管内口处行“8”字式荷包缝合，在缝合处放置引流管。②仔细操作，严密止血，保持手术野清晰。③及时中转手术。

3.7 加强手术人员培训，掌握LC操作技巧

AC属于操作难度较大的LC手术，术者必须具备熟练的腹腔镜操作技巧。胆囊急性炎症期，胆囊肿大、张力高， Calot三角区组织明显水肿增厚，结构不清，甚至紊乱、变异，手术难度大，操作复杂，又由于LC气腹压力过高，对患者呼吸、循环及内环境的影响则较开腹手术大[9]，这些均可造成手术危险系数升高及术后并发症发生率增高，故应尽量缩短手术时间，以减少长时间CO2气腹对患者的影响。因此熟练的镜下操作技巧成为LC手术成功的关键，该手术对于手术医师的经验、手术技巧以及麻醉医师配合的要求应相当严格。应充分认识到该手术的高风险，加强手术人员的培训。

采用LC治疗急性结石性胆囊炎时，应熟练掌握手术操作规程，认真细致地解剖分离，遇到困难综合分析，切不可贸然操作，但也要及时果断地采取措施，尽量减少手术并发症的发生，严密观察患者的术中状态，必要时为了保证手术安全，尽量争取在出现并发症之前，果断中转开腹，正确把握中转手术时机，是确保手术成功减少严重并发症的有效手段。应用熟练的镜下操作技术，充分了解LC操作要点，掌握手术时机及中转开腹的时机，是LC成功的关键。

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