局灶性节段性肾小球硬化的中西医结合治疗

谷宝华 施 莹 于晓艳

齐齐哈尔医学院附属第三医院（160000）

局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）是指病理学上所累及部分的肾小球中部分毛细血管袢小叶的非炎症性硬化性病变。兹将其中西医结合治疗简介如下。

1 治疗策略

1.1 中医学对FSGS患者的治疗

一般采用辨证论治的方法，有一定的疗效，但疗效的可重复性差。

1.2 西医对FSGS的病灶没有有效的治疗措施，任何治疗方法均不能使已发生节段性硬化灶的肾小球恢复至正常的结构。因此，FSGS的治疗主要针对下列3个环节：①对症处理，预防肾病近、远期的并发症；②控制以至消除蛋白尿；③延缓肾功能减损的速度。一般认为减少尿蛋白质与延缓肾功能减损的速度相关。

1.3 中西医结合治疗FSGS，可以减少尿蛋白，减轻激素的毒性和不良反应，缓解症状。

2 治疗方法

2.1 一般处理

2.1.1 控制水肿

2.1.1.1 饮食

①低钠：由于肾病患者“病肾”本身存在排钠障碍，故宜进低钠饮食；②蛋白质摄入量：而主张每日蛋白质摄入量以略低于1g/kg为宜。

2.1.1.2 利尿剂

首选髓袢利尿剂，呋塞米的始量，成人为每日40mg，儿童每日1～3mg/kg。踝部水肿完全消退，即应减少或停用利尿剂，以防利尿过度导致血液浓缩。必要时补钾或并用保钾利尿剂，如螺内酯和氨苯蝶啶。或换用更新的髓袢利尿剂—布美他尼，其始量为每日1～3mg可能出现的不良反应为痉挛、乏力、腹泻和低钾血症。

2.1.2 预防血栓形成

①为预防起见，可常规应用抗血小板聚集剂，如阿司匹林0.1g，每晚1次；或双嘧达莫25～50mg，每日3次。②对已合并血栓的患者应及早应用肝素或华法林以及尿激酶等。为防止术后出血，对上述患者行肾穿刺活检，应采用经颈静脉通路。

2.1.3 预防感染

肿胀肢体的皮肤破溃处，常是链球菌或葡萄球菌致淋巴管炎或蜂窝织炎的入口。应在进行血培养后立即开始治疗。

2 辨证治疗

2.1 脾肾阳虚

高度水肿，大量蛋白尿，面色苍白，神疲乏力，畏寒，苔白腻，脉沉。治以温肾健脾利水。用肾病消肿方加减：党参15g、丹参12g、苍术10g、白术10g、巴戟天12g、白花蛇舌草15g、麻黄10g、炮附子10g、桑白皮15g、冬瓜皮12g、桂枝10g、益母草10g、葫芦瓢12g、防己10g、车前子12g。高血黏度者加活血通脉胶囊。

2.2 脾肾阴虚

水肿，蛋白尿量多，腰腿酸软，乏力，五心烦热，激素无效，舌质红苔少，脉细。治以健脾补肾。用脾肾双补方：党参15g、丹参12g、益母草12g、何首乌12g、杜仲10g、枸杞子12g、苍术12g、金樱子12g、山药15g、茯苓15g、龟甲12g、续断12g、狗脊12g、黄芪15g。内热重加紫花地丁15g、白花蛇舌草15g。

2.3 肾虚络阻

腰背疼痛，蛋白尿、尿血日久不止，舌质稍黯，脉细。治以补肾祛瘀。用补肾方：续断12g、狗脊12g、杜仲12g、桑寄生15g、熟地黄15g、怀牛膝12g、菟丝子12g、鸡血藤12g、黄芪15g、当归10g、苍术12g、白术10g、山药15g、炙乳香10g、炙没药10g、炮穿山甲12g。咽痛加挂金灯12g、金银花15g、连翘15g；脘腹胀纳呆者，加制香附12g、陈皮12g、谷芽12g、麦芽12g。

2.4 湿热内蕴

使用激素后面部出现痤疮，牙龈肿痛，尿蛋白量增多，面红，自觉内热，苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿。用益肾汤加减：金银花15g、连翘12g、生地黄15g、丹皮12g、赤芍12g、当归10g、黄芩10g、薏苡仁15g、薏苡仁根12g、大蓟12g、小蓟12g、白茅根15g、知母10g、黄柏10g。

3 控制肾病性蛋白尿

3.1 糖皮质激素

3.1.1 成人肾病型FSGS的激素治疗

①口服强的松，始量为2mg/kg，隔日晨8时顿服，但最大一次口服量不超过每2日150mg。②每周测定24h尿蛋白质1次；每2周测血清白蛋白1次。③已取得缓解的病例，继续按原剂量治疗3个月，此后逐步缓慢撤减，每2周撤减1次。缓慢撤减有助于防止“反跳”出现。整个疗程不应少于9个月。隔日给药无效者，应试用每日给药疗法。

3.1.2 激素“依赖”及处理

激素减至一定量（激素敏感阈值）蛋白尿重现或加重，提示激素依赖，这在FSGS患者中较常见。如激素敏感阈值在隔日40mg以上者，应根据病情并权衡利弊，慎重加用其他免疫抑制剂治疗。

3.1.3 激素“抵抗”及患者预后

所谓激素抵抗是指足量激素治疗连续4个月，肾病仍不缓解者。继续原量治疗则徒增激素所致并发症。

3.2 烷化剂

3.2.1 环磷酰胺

可口服或静脉给药。静脉应用的方案为每次700mg/kg，每月1次，共3次（或6～8次）；口服剂量为每日2～3mg/kg，连服3个月。激素依赖者的疗程不宜缩短。

3.2.2 苯丁酸氮芥

通常口服量为每日0.2mg/kg，累积量不宜超过750mg。

3.3 硫唑嘌岭

近期疗效不显著，研究显示其对FSGS可能有一定的远期疗效，但尚待进一步证实。

3.4 环孢素A

该药适用于对激素依赖或反复发作的微小病变或FSGS所致的肾病患者，推荐剂量为5mg/kg，儿童可增至6mg/kg。该剂量可使80%的微小病变性肾病患者获得完全或部分缓解，而FSGS性肾病的缓解率仅40%。该药应视为辅助治疗药物，用于辅助减少或停用激素。

3 中西医结合治疗

程晓霞等对30例经肾活检确诊为FSGS的患者，根据不同个体采用中西医结合个体化治疗方案。供选择药物有：强的松、雷公藤多苷片、血管紧张素转换酶抑制剂、环磷酰胺、非甾体类消炎药、益肾通络方（黄芪、何首乌、金樱手、积雪草、桃仁、制大黄）等。与15例未按上述正规治疗的患者作对照。结果：治疗观察（33.58±20.67）个月，治疗组完全缓解16例（53.33%），显效8例（26.67%），有效5例（16.67%），无效1例（3.33%），其中10例肾功能衰竭的患者，治疗后8例恢复正常。对照组未见临床缓解或显效，仅7例有效，两组差异显著。中西医结合个体化治疗FSGS的疗效明显优于对照组。

张悦等观察中药补肾活血泄浊汤对大鼠局灶性节段性肾小球硬化的治疗作用及作用机制。方法：采用单侧肾切除术，两次尾静脉注射阿霉素法复制局灶性节段性肾小球硬化模型，分为补肾活血泄浊汤治疗组、模型组和正常组。实验前6周每周测大鼠24h尿蛋白，后6周隔周测大鼠24h尿蛋白，第60、100d时测定血清白蛋白、胆固醇、肌酐、尿素氮含量，并进行光镜、电镜、原位杂交、免疫组化等观察。结果：治疗组各项指标与模型组相比，差异均有显著性，形态学观察也显示治疗组损害轻于模型组。结论：补肾活血泄浊汤能够明显提高病鼠肾功能，明显减轻病鼠细胞外基质沉积，延缓病变肾小球硬化的发生。

局灶性节段性肾小球硬化是临床常见的肾小球疾病，预后极为不良。近年来，配合中药减轻激素不良反应，并通过中药调整免疫，使激素顺利撤除，避免激素撤除过程中的反跳。激素停用后中药应继续巩固半年至1年。运用中医药治疗本病取得了一定的疗效，延缓了病情，动物实验亦已证实中医药可以防治肾小球硬化。因此，中西医结合是治疗局灶性节段性肾小球硬化行之有效的方法，值得今后进一步深入研究。