应用激素治疗小儿结核性脑膜炎的护理体会

王桂华

(首都医科大学附属北京儿童儿童医院内科 北京 100045)

结核性脑膜炎(结脑)是小儿结核病中最严重的病型[1],发病年龄多见于1～5岁,常在原发感染6个月～1年内发生。常伴发有阻塞性脑积水,是儿童结核死亡的主要原因,约占儿童结核病死亡的75%[2]。临床在有效的抗结核药物强化化疗的同时,早期合理的应用激素治疗,可减少脑膜炎性渗出,抑制脑脊液的分泌,促进脑膜和脑实质炎症消散吸收,从而达到减轻脑水肿,防止颅神经和脊神经损害,对结脑的后遗症有一定程度的预防作用。提高了结脑的治愈率。大剂量长期应用激素会产生不良反应及并发症,现将我科自2007年1月至2009年12月收治的30例结脑患儿临床护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组结脑患者30例,其中男18例,女12例,年龄3个月～15岁,病程7d～3个月,其中伴有粟粒性肺结核20例,淋巴结核5例,肠结核1例。30例患者主要症状为发热、纳差、消瘦、烦躁、头痛、呕吐,重者表现有抽搐,昏迷对光反射减弱,其中意识清醒者26例,昏迷者4例。

1.2 治疗方法

住院后根据患儿不同情况给予甘露醇、甘油果糖交替降颅压,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等,抗结核药物3～4种联合强化化疗的同时,给予激素冲击治疗,及对症支持治疗。

2 结果

经过积极治疗及精心护理,本组30例结脑患者症状基本消失,脑脊液化验恢复正常,治疗期间无死亡病例。

3 护理体会

3.1 心理护理

由于结脑患儿病情重,治疗时间长,病情易反复,费用高,再加上患儿及家长对结脑相关知识不了解,表现出消极悲观、烦躁、恐俱等情绪,对治疗失去信心。因此,我们要用通俗易懂的语言向他们解释结脑的基本知识及预后情况,详细解释每种药物的作用,治疗过程中可能出现的不良反应及应对措施。使用激素出现的向心性肥胖、满月脸、水牛背多毛等外貌的改变,在激素停药后会逐渐消失,以消除患儿及家长的顾虑。对年长儿给予表扬和鼓励,消除陌生感,以增强患者的自信心。年幼儿及时满足需要,使其感到温暖,增加对医护人员的信任感,以最佳的心理状态接受治疗和护理。

3.2 做好消毒隔离,防止交叉感染

激素虽有抑制炎症的作用,但也抑制免疫反应,并对病源微生物无抑制作用。由于结脑病人为慢性消耗性疾病,自身抵抗力差,极易发生交叉感染。因此应将病人安置在单间病室,进行保护性隔离,严格限制探视及陪护人员,保持室内空气新鲜,每日通风2～3次,每天用高效含氯消毒片稀释后消毒地面,床及床头柜。病室每天用紫外线照射消毒1次,每次30min,同时遵医嘱给予匹多莫德口服液口服1支/次,1次/d,以提高机体的免疫力,并注意随天气变化为患儿增减衣服,以预防感冒。

3.3 饮食的护理

由于激素有滞钠排钾和贮水作用,易引起水肿和低血钾。因此,应给予低盐高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食,少量多餐合理喂养,鼓励患者吃含钾丰富的水果,如香蕉、橙子等。遵医嘱常规口服补钾。对昏迷不能进食者,给予鼻饲饮食或静脉高营养对症支持治疗,以维持水电解质平衡,密切观察患者有无厌食、乏力,腹胀等低血钾症状,定期查血电解质。

3.4 皮肤护理

长期大剂量应用激素可引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,发生脂肪堆积于面部、颈部和躯干,出现满月脸和向心性肥胖。又因出汗多,皮脂腺分泌旺盛。因此需特别注意保持皮肤的清洁和干燥,勤换衣服和被单,夏天每日洗澡1次,冬天每周洗澡2次。大小便后及时更换尿布,清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及肢体活动受限患儿,每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫,防止产生压疮和坠积性肺炎。眼睑不能闭合者,可涂金霉素眼膏并用油沙条覆盖,保护眼角膜。

3.5 口腔护理

结脑患儿伴有发热、频繁呕吐、厌食,每日用生理盐水棉球清洁口腔2～3次/d,会刷牙的患儿,协助他早晚各刷牙1次,饭后及呕吐后用温开水漱口,以免因口腔不洁至细菌繁殖而引起口腔炎。如有鹅口疮者,遵医嘱给予制霉菌素鱼肝油涂口腔3次/d,口唇干裂者涂液体石蜡油给予保护。

3.6 预防应激性溃疡

激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增加,减少胃粘液的产生,并能抑制成纤维细胞的形成和妨碍蛋白质的正常代谢。长期应用可引起消化道溃疡或加重原有的消化道溃疡, 导致溃疡出血或穿孔。因此护理人员应,密切观察患儿的生命体征、面色、食欲、呕吐物的性质,颜色、量,有无腹痛,及黑便颜等,做到早发现早治疗。遵医嘱给予西咪替丁5～10mg/kg加入生理盐水100mL中静脉滴注2次/d,减少胃酸分泌,同时辅以胃黏膜保护剂如磷酸铝凝胶口服2～3次/d,预防消化道溃疡的发生。

3.7 预防骨折

由于应用激素,使骨质形成障碍,造成骨质疏松。还因激素会提高中枢神经系统兴奋性,导致患儿出现情绪激动,烦躁不安等。儿童时期正逢生长发育旺盛之时,更容易发生压迫性骨折。在搬动病儿、帮助翻身、更换尿布、洗澡换衣等措施时,动作应轻柔不能拖拉病儿,及时为患儿拉好床挡,避免坠床,能下床活动的患儿,要做好管理,应特别注意,避免患儿追逐打闹,碰撞等。遵医嘱常规补钙和维生素D。当病人提到有关节不适与疼痛时一定要注意有无股骨头或股关节坏死的倾向,并及时报告医生并给予相应的对症处理。

3.8 防止反跳现象的发生

长期大剂量应用激素,血中激素含量增高,通过反馈抑制垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素,导致肾上腺皮质萎缩和机能不全。激素计量不准确、用量过大或减量不合适易造成反跳现象[3]。因此要严格遵照医嘱给药,准确准确掌握药物的剂量。静脉给药时,用输液泵持续泵人,输液后我们要用盐水冲洗输液管道,以保证药物全部进入体内,口服给药时,要喂药到口,看着患儿服下后方可离开。昏迷者应用鼻饲法,将药物研碎化开后,给患儿缓慢喂服,服药后如有呕吐,应根据情况遵医嘱给予补服。在激素减量过程中应逐渐减量,不可突然停药。减量过程中应严密观察病患儿的生命体征,及病人神志、食欲,等是否正常。如患者出现不适,应立即报告医生,给予对症处理以防意外发生。

3.9 出院指导

结脑病人脑脊液化验正常及症状消失后可出院,大部分出院患儿激素治疗还在减量中,抗结核治疗还需0.5～1年半时间。因此,出院时嘱患儿及家长要做到以下几方面内容:(1)坚持全程、合理用药。在医生的指导下调整治疗方案,疗程期满后应在医生指导下停药;(2)供给充足的营养,合理安排休息,适当地进行户外活动,避免劳累;(3)做好家庭的消毒隔离工作,多通风,勤晒被褥,避免继续与开放性结核病人接触,以防重复感染;(4)定期门诊复查,防止复发,如出现头痛、呕吐、耳鸣、听力下降、少尿、黄疸等应立即来医院就诊。

4 结语

结脑患儿病情重、治疗时间长、恢复慢,病死率高。临床在有效的抗结核药物强化化疗的同时,早期合理的加用激素治疗,大大提高了结脑的治愈率。因为大剂量长期应用会产生不良反应及并发症,所以治疗过程中,护理人员要有高度的责任心,必须熟悉疾病发展的全过程,掌握激素治疗的作用及副作用。积极配合医生,严密观察病情,认真细致地做好护理工作,避免并发症和意外事故的发生,这对减轻患儿痛苦,提高疗效有重要意义。

[1]诸福棠.实用儿科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,1996:946.

[2]严碧涯,端木宏槿.结核病学[M].北京:北京出版社,2003:618～638.

[3]谢晓辉,谢文忠.结核性脑膜炎156例的护理体会[J].临床肺科杂志,2009,14(6):840～841.