探讨女性急性心肌梗死的治疗现况

张秀平 刘文阁 李雪飞

(吉林省伊通满族自治县第一人民医院 吉林四平 130700)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记物的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。由于内分泌环境等的不同,男性与女性AMI存在不同的临床特点。本文就女性AMI发病危险因素、临床症状、并发症、病死率及相关治疗做一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾性我院连续收治的女性AMI患者114例为女性组,选择同期住院男性AMI患者337例为对照组。2组年龄45～89岁。诊断均符合WHO关于AMI的诊断标准。

1.2 方法

详细记录2组患者性别、年龄、吸烟史、既往史、主要症状、EF值、住院病死率。

2 结果

与男性组比较,女性患者危险因素包括年龄大、高血压、糖尿病、心力衰竭发生率均高于男性,典型胸痛症状发生率低于男性,病死率高于男性。

3 讨论

3.1 危险因素

3.1.1 雌激素缺乏 雌激素缺乏是女性AMI特有的危险因素。雌激素有心血管系统的保护作用,它对抗动脉粥样硬化的作用主要是两方面:(1)直接作用:通过多种途径稳定血管内皮功能,抑制血小板聚集,抑制血管平滑肌细胞增殖,从而对冠状动脉粥样硬化的发生和发展起到抑制作用；(2)间接作用:①雌激素可调节脂蛋白代谢,降低总胆固醇、总甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇,升高高密度脂蛋白胆固醇；②雌激素缺乏可引起胰岛素抵抗。

3.1.2 年龄 女性AMI的平均发病年龄比男性晚10年。就我国而言,男性AMI发病高峰年龄是51～60岁,女性AMI发病高峰年龄是61～70岁。女性AMI的发患者数随着年龄的增长明显增加,尤以绝经为一分水岭。女性AMI的这一发病特点可能与绝经后雌激素水平下降,削弱了其对心血管系统的保护作用有关。

3.1.3 糖尿病 目前认为糖尿病是冠心病的等危症,90%以上的糖尿病患者有并发冠心病的危险,是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病易并发冠心病的原因可能有:(1)高血糖可直接引起血管内皮损伤,功能受损,血小板在内皮上黏附、聚集增加；(2)脂质代谢紊乱；(3)合并肥胖和/或高血压；(4)糖基化和氧化反应异常使内皮增生、内皮下纤维化、细胞外基质沉积,内源性舒血管物质产生过少或活性降低,缩血管物质增加,微循环障碍,致高凝、高黏、血栓形成而促进动脉粥样硬化的发生和发展。糖尿病是女性AMI的一个独立危险因素,它对女性的危险性大于男性。有学者认为,患有糖尿病的女性几乎完全丧失了预防冠心病发生的能力。至于为何糖尿病对女性AMI的影响要大于男性,目前尚无明确机理。有人认为绝经后胰岛素抵抗与雌激素减少有关。又有人发现,人体冠状动脉平滑肌存在雌激素受体,正常冠状动脉的雌激素受体多于动脉粥样硬化者,女性冠状动脉的雌激素受体多于男性。所以绝经后女性糖尿病患者患AMI的危险性较男性大。

3.2 临床症状、并发症及病死率

女性AMI的首发胸痛症状与男性比较多不典型且多样化。部分女性患者无胸痛,或表现为气短、咽部紧缩感、上腹痛等症状。女性AMI患者症状不典型的原因可能是:(1)女性患者年龄偏大,痛觉敏感性下降,同时既往已有心肌纤维化,局部神经末梢逐渐被破坏,对疼痛刺激不敏感；(2)女性患者合并糖尿病多于男性,糖尿病周围神经病变使患者痛觉阈值升高；(3)女性植物神经功能紊乱,自身耐受性和心理感受与男性不同。AMI的并发症有心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂等,它们也是AMI的主要死亡原因。目前认为,女性AMI较男性并发症多,病死率高。其原因可能与女性AMI患者年龄偏大,多合并高血压、糖尿病及症状不典型导致治疗延迟有关。随着年龄的增长,AMI患者的死亡率进一步增加,年龄差异是预测AMI患者死亡的一项独立危险因素。高血压损害心、脑、肾等重要器官,它本身对心脏的结构和功能造成不利影响,而且行溶栓治疗时还易并发脑出血等并发症。

3.3 治疗

3.3.1 心肌再灌注治疗 AMI的治疗最重要的就是再灌注心肌,最大限度挽救濒死心肌,降低心功能受损程度,稳定心脏电生理。

3.3.2 激素替代治疗 雌激素替代治疗对围绝经期和绝经后女性冠心病和AMI患者的作用存在很大争议。以前一直认为雌激素替代治疗能降低女性AMI的发生率和病死率,但近年完成的WHI和HERS2项关于激素替代治疗的疗效观察试验发现,在应用雌激素和孕激素的混合制剂后的第1年中,受试者发生冠心病的风险增加。所以雌激素替代治疗目前还不能应用于女性AMI患者。

[1]徐成斌.防治糖尿病粥样硬化性心血管病的新观点[J].国外医学:内分泌分册,2003,23:173～174.