国外针灸治疗膝骨关节炎的随机对照研究概览

田力欣,王 卫,郭 义

(天津中医药大学,天津 300193)

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病,多见于中老年人,女性多于男性,常发于负重的关节处,比如髋关节和膝关节。该病是世界上最常见的关节疾患,造成残疾、肢体功能受限和卫生资源消耗的主要原因。在美国,目前大约有 2100万名美国人患有该病[1],据估计,治疗关节炎的总费用可能接近于其国内生产总值(GDP)的 2.5%[2]。

到目前为止,尚无能治愈骨关节炎的特效方法。对于该病的治疗建议,包括美国风湿病学学院(ACR)和欧洲风湿病学协会联盟出版的指南,都集中于减轻痛苦和僵硬症状,维持或改善身体功能[3,4]。

骨关节炎的非药物治疗包括患者教育、社会支持、物理和作业疗法、有氧运动和抵抗性运动以及减肥等。常用药物治疗包括非甾体类抗炎药、醋氨酚、关节内甾体类注射剂、麻醉性镇痛药、葡萄糖氨和硫酸软骨素等。但这些药物治疗对骨关节炎的效果不甚理想,同时还可能会给患者带来不适,甚至有严重的副作用。

1 针灸治疗膝骨关节炎

膝骨关节炎的主要临床表现是膝关节的反复疼痛、僵硬和功能活动受限。在中国,应用传统中医药(包括针刺)来治疗包括骨关节炎在内的关节病变已有数千年历史,对于疼痛有着特殊的疗效。现在随着人们对西医治疗的局限性和西药的副作用的认识的深入,越来越多的人开始将目光投向补充替代医学(Complementary and alternative medicine,CAM),其中,针灸更是引起了人们广泛的兴趣和研究。据一项2002年的调查估计,大约有 800万的美国人使用过针灸,而且主要就是针对疼痛相关的疾患[5]。美国国立卫生研究院(NIH)和美国食品与药品管理局(FDA)也对应用针灸治疗疼痛相关的疾患进行了推荐。另有调查一项显示,美国 56%的风湿病专家,以及国际上84%的疼痛专家均认为针灸是一种合法的医疗实践[6,7]。

近年来随着针刺疗法在在西方国家越来越普及,许多科学研究致力于评价针刺的有效性。一些研究对针刺治疗膝骨关节炎的有效性进行了验证和评价,现对这些研究进行回顾和分析。

1.1 系统评价

英国普利茅斯半岛医学院(Peninsula Medical School)的 White A,Foster NE等[8]对针刺治疗慢性膝痛进行了系统性回顾。经过筛选后,最终对其中的 8个针刺治疗膝骨关节炎的随机对照试验(RCTs)进行了 Meta分析,结果发现：短期内,针刺在减缓疼痛和改善功能上要优于假针刺,具有统计学差异。在长期随访中,针刺对疼痛和功能的改善仍优于假针刺,具有统计学差异。而且针刺辅助治疗效果在缓解疼痛和改善功能上也优于不加针刺的常规治疗。应该鼓励更广泛地将针刺应用到对慢性膝痛的治疗当中。但由于结果中存在着异质性,而且 meta分析的结果也还不足以肯定针刺的远期效果,因此还需要更多的大规模的、高质量的试验来证实针刺的有效性,得出更为确切的结论,并进一步对其远期效果进行观察研究。

1.2 临床随机对照试验

上述系统评价中包括有 4个大规模的随机对照试验,分别为：美国马里兰大学医学院(University of Maryland School of Medicine)的Brian M.Berman,Lixing Lao等进行的“针刺辅助治疗膝骨关节炎的有效性”[9];西班牙 Centro de Salud Dos Hermanas A疼痛治疗部的 Jorge Vas,Camila Méndez等进行的“针刺辅助药物治疗膝骨关节炎的随机对照试验”[10];德国海德堡大学(University of Heidelberg)的 Hanns-Peter Scharf,Ulrich Mansmann等进行的“针刺治疗膝骨关节炎的三组随机试验”[11];德国柏林慈善大学医学中心(CharitéUniversity Medical Centre,Berlin)的 Witt C,Brinkhaus B等进行的“针刺治疗膝骨关节炎的随机试验 ”[12]。

Brian M.Berman,Lixing Lao等[9]将 570名符合纳入标准的患者随机分为针刺组(n=190)、假针刺组(n=191)和辅导教育组(n=189)。针刺组共进行 26周的治疗：前 8周每周进行两次治疗,第 9、10周每周进行 1次治疗,11～14周每隔 1周进行 1次治疗,剩下的 12周每月进行 1次治疗。根据传统中医治疗痹症的理论来选穴,穴位包括 5个局部穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻、膝眼,及 4个远端穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。用直径 0.25 mm的毫针针刺 0.3～1.0寸,并得气。膝眼穴施低频(8 Hz)电针20 min。假针刺组采用非穴刺入和穴位非刺入相结合的方法,在腹部脐旁开约 3 cm处胃经和脾经之间取两个非穴点进行针刺,然后用两片胶布固定进针处;在下肢的 9个穴位处,先用塑料导管在穴位表面轻敲一下,随即移去塑料导管,放置钝头毫针,并用胶布将针置于穴位表面,而不刺入皮下。同时采用一个假的发声发光电针装置连接在膝部假针刺处。辅导教育组由专家对患者进行每次 2 h的教育,共 6次。结果：8周时,针刺组的患者在WOMAC功能评分上较假针刺组显著改善,但在WOMAC疼痛评分或患者总体评价上没有显著改善。在 26周时,针刺组较假针刺组在 WOMAC功能评分、WOMAC疼痛评分及患者总体评价上均有显著改善。该研究表明与假针刺和辅导教育相比,针刺更能显著改善膝骨关节患者的功能和缓解其疼痛。

值得指出的是,在该研究中,设计者在假针刺组用了针刺非穴位和不针刺穴位相结合的方法。在腹部取两个与治疗膝关节疾病不相关的非穴点进行针刺,目的是让受试者体验到真正的针刺,从而达到更好的隐秘效果。在第 4和第 26周时,询问患者他们觉得自己是在哪个治疗组,以确定盲法隐秘的有效性。第 4周时,针刺组和假针刺组分别有 67%及 58%的患者认为自己是在接受真正的针刺治疗,有 25%和 33%的患者不确定自己在哪个组;26周时,这两组分别有 75%和58%的患者仍认为自己是在进行真正的针刺治疗,有23%和 32%的患者不确定自己在哪个组。总的来说,该研究的盲法还是比较成功的,自始至终绝大多数的患者都相信自己是在接受真正的针刺治疗的。而且该研究的假针刺对照采用的是不将针刺入皮下的方法,这样一来就尽可能地将针刺入皮下后引起的生理效应等降到了最小,是一种比较合理的假针刺对照方法。在今后针刺的随机对照试验设计中,可以对该研究的方法进行适当的借鉴。

Jorge Vas,Camila Méndez[10]等将 97名患者随机分为两组：一组接受针刺加双氯芬酸治疗(n=48),一组安慰针刺加双氯芬酸(n=49)。针刺局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、膝眼、足三里;远端取穴：太溪、三阴交、合谷、丰隆。针刺治疗 12周。安慰针刺在与真针刺相同的穴位处放置特制的可伸缩的安慰针,而不将针刺入皮肤。结果：干预组的 WOMAC指数较对照组显著降低,在功能活动上则降低地更明显。在疼痛视觉模拟评分上,也有着相同的结果,降低了 26.6(18.5至34.8)。慢性疾病的生活质量评定量表(PQLC)结果表明针刺治疗能显著改变身体能力(P=0.021)和心理功能(P=0.046)。由此得出结论：针刺加双氯芬酸比安慰针刺加双氯芬酸能更有效的改善膝骨关节炎的症状。

该研究中的假针刺对照亦采用了不将针刺入皮下的方法,且用到了一种特殊的可伸缩的安慰针具。该针具在针柄内留有一定空隙,针刺时针体可向针柄内回缩而不刺入皮肤,同时在视觉上与真针刺难于区别。在针刺的假针刺对照设计中,可考虑该种安慰针具的应用。

Hanns-Peter Scharf,Ulrich Mansmann[11]等将1039名受试者随机分为 3组：常规治疗组、传统中医针刺组和假针刺组。其中常规治疗组给予双氯芬酸150 mg/d,或罗非考昔 25 mg/d。针刺组在常规治疗的基础上给予针刺治疗,取单侧膝关节局部的犊鼻、足三里、膝眼、阴陵泉、血海、阳陵泉,另外再根据患者情况和传统中医辩证加 1～4个阿是穴、双侧的 1～2个远端穴,针刺 0.5～3.5 cm,留针 20～30 min。假针刺组在常规治疗的基础上,取双侧对称的 10个非穴点进行浅刺,分别为：外踝上 2寸,胆经和胃经之间;内踝上2寸,胫骨表面中央;内踝上 6寸,胫骨表面中央;大腿中央,髌骨中点和髂前上棘连线上;肱二头肌的最高点。针刺 0.5 cm,避免得气,并且不做任何手法刺激。结果：针刺组的成功率为 53.1%,假针刺组为 51.0%,常规治疗组为 29.1%。针刺组的成功率高于常规治疗组;针刺和假针刺的相对危险度,针刺组和假针刺组间没有显著差异。由此得出结论：与物理治疗和抗炎药等常规治疗相比,增加针刺或假针刺治疗能在 26周时显著改善 WOMAC评分。针刺和假针刺之间没有显著性差异。

Witt C,Brinkhaus B等[12]将患者随机分为针刺组(n=150),浅刺组(于非穴处进行浅刺;n=76),待诊名单对照组(n=74)。针刺组和浅刺组在均在 8周内完成 12次治疗。针刺组 8周时 WOMAC指数为 26.9(SE 1.4),浅刺组为 35.8(1.9),待诊名单对照组为49.6(2.0)。针刺组和浅刺组相比有显著性差异(p=0.0002),针刺组和待诊名单对照组相比也存在显著性差异(P＜0.0001)。52周后,针刺组和浅刺组的差异已不再具有显著性(P=0.08)。由此认为治疗 8周后,针刺在缓解膝骨关节炎患者的疼痛和改善关节功能活动上要优于浅刺或不针刺,但这种效果会随着时间而减弱。

与前两个试验的假针刺对照不同,后两个试验并不是不将针刺入皮下,而是在非穴位处进行浅刺。然而,后两个试验所得出的结果却不尽相同：Hanns-Pe-ter Scharf等认为针刺和假针刺之间并没有显著性差异,而 Witt C等得出针刺的效果要优于假针刺。Hanns-Peter Scharf等分析认为,这可能是由于研究设计、结果评价、针刺设计方案等的不同而导致的。比如：Witt C等是将第 8周后所测得的 WOMAC评分的减少作为主要终点,而且评分是患者自己通过问卷调查来完成的,而不于我们所用的盲电话访问调查。另外,不同的选穴可能也会对结果产生影响[11]。

尽管这些试验所得的结果并不完全一致,但这些结果都共同说明了一点：针刺是有效的,而且针刺的效果来自于针刺(将针刺入皮下)。

但是,现在对什么才是恰当的假针刺对照尚没定论,对浅刺的深度亦没有统一的标准。经皮刺或皮下刺在中国古代和日本流行的针刺术中都有明确记载,它代表了临床针刺技术的一个流派。从现代解剖学的角度看,表皮和真皮层及以下含有丰富的感觉神经末梢,在不能排除神经与经络关系的前提下,应该不能视这种浅刺方法为合理的假针刺对照,在对假针刺试验的结果进行解释说明时应该慎重。

2 研究展望

美国医学研究所(Institute of Medicine)新近做的一份关于补充替代医学的报告建议建立安全、有效的综合一体化的治疗模式。大多数临床医生都根据美国风湿病学学院(ACR)或其他机构的建议,在骨关节炎的治疗中应用了综合学科疗法,并且发现大多数治疗方法对该病的单独治疗作用都较小,而当不同的治疗方法同时应用时效果则可能会增强[13]。针刺也已经被广泛应用到对膝痛的治疗中,许多科学研究也对针刺的有效性进行了评价,而且一些研究表明针刺在缓解患者疼痛和改善功能上显著优于假针刺或不针刺。

但这些能说明针刺有效性的证据尚不够充足,仍然需要更多设计完好的严谨的临床试验来对其效果进行验证。由于针刺治疗方法独特,要对其做出科学评价是一个巨大的挑战。当前针刺临床研究的主要问题包括实验设计不充分、样本量小、随机化不适当、缺乏对照组、缺乏明确的纳入(排除)标准、缺乏疗效判定标准、缺乏独立的结果评价、没有正确地使用盲法、随访不充分以及数据统计分析不当等。在今后的针刺临床试验设计中,应注意克服这些问题,制定合理的研究方案,确保研究设计的科学性和严谨性。目前,已有一些较大规模的试验注意到了这些问题,组成一个强有力的、有相关研究背景的研究小组来制定科学合理的、可行性强的针刺治疗方案。应该对其中的经验、方法加以借鉴。

另外,针刺的研究应该是多方面的,不仅要评定临床有效性和安全性,还要研究产生疗效的作用机制及社会经济因素如成本 -效益。目前,已经有机构开始了相关的研究,如马里兰结合医学中心正进行针刺作用机制[14]和纵向评价针刺治疗关节炎患者的成本 -效益的流行病学研究。

此外,要从中医临床工作的实际出发,不仅要评价针刺与常规医学疗法相结合的作用,而且还要评价针刺与其他中医药疗法相结合(如针刺加中药)的作用,以更充分地发挥中医的疗效,为遭受关节疾病之苦的患者提供最安全最有效的治疗。

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