吴新欲主任医师调理肝脾治疗冠心病经验

唐 虹

(南京中医药大学附属无锡中医院,江苏 无锡214001)

吴新欲主任医师业医四十余载,临证善于诊治心血管疾病,被国家中医药管理局确定为全国第三、四批名老中医药专家学术经验继承指导老师。笔者有幸跟师学习,现将其经验总结报道如下。

冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”、“久心痛”范畴。吴师结合冠心病的发病特点及多年临床经验,发现冠心病中稳定性心绞痛单纯心系发病者很少,往往两脏或三脏同时发病,主要涉及肝脾,提出冠心病治疗可从肝脾入手。一方面,随着当今生活水平的日益提高和社会竞争加剧,冠心病发病率呈逐年上升趋势;从流行病学调查来看,本病多发生在40岁以后,中医有“年过四十,阴气过半”之说,故本病发生以正虚为本,主要是气虚,患者或偏阳虚或偏阴虚。而脾胃为后天之本,气血生化之源,故中医将其责之于脾。另外,冠心病发病日益年轻化,大量研究证明,情志因素在冠心病发病中起着重要作用,中医责之为肝。

1 心与肝脾相关的学术渊源

胸痹最早由汉代张仲景在《金匮要略》中正式提出,病因病机为阳微阴弦,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,为本虚标实之证。治疗根据不同的证型创立了瓜蒌薤白白酒汤等9个方剂,总以温通散寒、宣痹化湿取效。其有“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”之论述。人参汤由人参、甘草、干姜、白术组成,其方义配伍即是理中汤,是中焦虚寒的常用方,由此开辟了从脾胃论治胸痹之先河。胸痹虽病位在心,但整个病变过程与脾胃有密切关系。

早在《灵枢·口问》云:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”《杂病源流犀烛·心病源流》认为:“七情之由作心痛。七情除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也。”另如陈无择《三因极一病证方论·内外因心痛证治》中所论三类病因,强调内因“皆脏气不平,喜怒忧郁”所致,认为七情变化与胸痹的发生和发展均关系密切。

2 心与肝脾相关的理论联系

2.1 心与脾

①生理方面:心与脾经脉相连,为母子相生关系。脾胃为机体气机升降之枢,执中央而运四旁,又为后天之本,气血生化之源,化生宗气而贯心脉,使气血旺盛,心脏搏动不息。 ②病理方面:脾胃虚弱,可致宗气匮乏,心血失充,心脉蜷缩而为胸痹心痛;脾胃失和, 升降无权,清阳不升, 浊阴不降,而上逆,阴乘阳位, 干犯心脏;脾运失司,津液不行,聚而生痰,循经上犯,或痰瘀互结,闭阻心脉而为心绞痛。

2.2 心与肝

①生理方面:心主神明,肝藏魂,情志活动与心肝关系密切。人保持精神乐观,心情舒畅,肝疏泄功能正常发挥,则心之气血运行也就畅行无阻。心主血,肝藏血。在正常情况下,心的气血旺盛,血行通畅,则肝有所养,肝才能充分发挥调节血量的作用;反之,肝调节血液的功能正常,则血液才能根据心主血的需要进行合理的调节。 ②病理方面:肝喜条达而恶抑郁。若精神抑郁,情志不畅,肝失疏泄,横逆上冲,导致气机逆乱,气血运行失调,心脉失养,即可形成“气留不行, 血壅不濡”的胸闷胸痛。气为血帅,气滞日久必致心血瘀阻,也可产生心绞痛。从临床来看,大多数冠心病患者与情志刺激因素有关。另外心的气血不足,血液运行受阻,肝无所藏,则肝血因之而虚,肝血不足,心血亦随之而损。所以临床上心悸、失眠等心血不足的病症与头晕目眩等肝血亏损的病症常兼见。

2.3 心与肝脾

心主血脉和神志,肝藏血而主疏泄,脾统血、主运化而为气血生化之源,三者在生理上是相互联系,密不可分的。病理上若肝脾功能失调,气机升降失常,气血失和,痰浊内生,瘀血阻滞,心脉痹阻则为心痛病。从临床所见,饮食不节与情志不遂为冠心病最常见的诱因。

3 冠心病从肝脾论治的辨治要点

3.1 从脾论治

①痰浊闭阻。主症:胸中窒闷而痛,形体偏胖,痰多气短,纳呆,苔浊腻,舌体胖大且边有齿痕,脉滑。方以瓜蒌薤白半夏汤加减。

②痰瘀互结。主症:胸闷如窒,痛有定处,恶心倦怠,口唇稍紫,舌质暗红,或见紫斑点。方以瓜蒌薤白白酒汤加减。

③痰热互结。主症:胸闷,喉中时有痰梗,口干苦,心中烦热,少寐多梦,小便黄赤少,大便秘结,舌质紫暗,边有瘀斑,或瘀点,苔黄腻,脉弦涩。方以黄连温胆汤加减。

④心脾两虚。主症:胸闷心慌,头昏目眩,纳差失眠,舌淡嫩,脉弱。方以归脾汤加减。

⑤气阴两虚。主症:胸闷心慌,神疲乏力,口干,手足心热,盗汗,舌淡红,少苔。方以生脉散加减。

⑥气虚血瘀。主症:胸闷心悸,气短乏力,动则加剧,胸闷或心痛,舌苔薄白,舌质紫暗,边有瘀点,脉结代或细。方以四君子汤合血府逐瘀汤加减。

⑦食滞脾胃。主症:胸闷因过量饱餐而诱发,脘满拒按,嗳腐恶食,苔厚腻,脉滑实。方以保和丸加减。

3.2 从肝论治

①肝郁气滞。主症:胸闷,隐痛阵作,痛无定处,每与情绪抑郁有关,善太息,苔薄,脉弦。方以逍遥散加减。

②心肝血虚。主症:胸闷,多梦,眩晕,肢麻,舌质淡白,脉细。方以四物汤加减。

③心肝火旺。主症:胸闷,面红目赤,性情急躁易怒,舌尖红,苔黄,脉弦数。方以龙胆泻肝汤加减。

④肝郁血瘀。主症:胸闷心悸,胸胁胀满,喜叹息,舌苔薄白,舌质紫暗,或边有瘀点,脉弦涩。方以逍遥散酌情加用活血化瘀之品。

3.3 从肝脾论治

①肝郁脾虚。主症:胸闷痛,善太息,情志抑郁,纳少,大便溏结不调,肠鸣矢气,舌淡红,苔白,脉弦。方用逍遥散加减。

②肝郁气结,痰热不化。主症:胸闷,心烦,口苦咽干,头昏头痛,肢体麻木,流涎脘闷,纳呆,舌红,苔白腻,脉弦滑。方以黄连温胆汤化裁。

③气滞痰阻。主症:胸闷,头昏,胸胁闷胀,恶心吐涎,纳少,舌苔白滑,脉弦滑。方用柴胡疏肝散合二陈汤加减。

4 病案举例

患者,男, 51岁, 2009-05 -20 初诊。主诉:胸闷痛5年, 加重半个月。现病史:发作性胸闷痛5年,餐后多发,每次持续数分钟,查冠脉造影确诊为冠心病。近半个月感胸部隐痛加重,憋闷不舒,阵发性痛剧,每日发作1～2次,每次持续约5 min,多在饮食后发作,伴神倦乏力,舌苔厚腻,脉弦滑。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹,证属脾虚痰湿,痹阻心脉。治宜健脾化痰、调畅气机。处方:薤白10 g,半夏10 g,瓜蒌15 g,白术10 g,枳壳10 g,山楂10 g,连翘15 g,莱菔子15 g,麦芽10 g,神曲10 g,炙甘草3 g。水煎, 7剂, 1 d 1剂,分两次温服。二诊,胸闷痛减轻,二便尚调,苔腻, 脉弦滑。原方加用豆蔻5 g、苍术10 g, 7 剂。三诊,胸闷痛消失,继续中药14剂,巩固疗效。

按 胸痹一证,临床颇为多见,究其原因多由饮食、劳累、情志、寒冷等因素诱发,吴师临证中多从脏腑论治。该例患者胸痛与饮食有关,从脾胃论治,拟瓜蒌薤白半夏汤加消食导滞药物,使脾胃健旺,升清降浊,气机宣通,心气畅达,胸中痹塞之患自除。

5 体 会

笔者在临证跟师过程中,吴师常强调冠心病的治疗需注意一下几方面。 ①临证中需辨证和辨病相结合,不要仅根据西医诊断为冠心病,就一味采用活血化瘀治疗,而应脏腑辨证,吴师结合自身多年冠心病临床治疗经验,提出应多从肝脾论治。 ②冠心病临证中应分析全部病史,着重分清两种情况,一种是心痛为主伴有脾胃、肝系症状;一种是以脾胃、肝系症状为主,或先有脾胃、肝系症状,后波及心脏而为心痛。前者从心论治为主,兼治肝脾;后者考虑病位原发在脾、在肝,后波及至心,治疗伏其所主,而先其所因,通过治本而达到治标的目的, 一般从肝脾论治,兼治心脏。③冠心病从肝脾论治,选药一般要药性平和,一则久服无弊,另脾胃不伤,则化源不绝。④冠心病病位不离于心,涉及肝、脾两脏为多,有时也可涉及肺肾,因此从肝脾论治有时也须兼顾它脏,甚至有时以它脏为主,不可拘泥。临证中须充分体现中医的整体观念和辨证论治原则。