不典型的AMI的临床识别

张国梅 张玉源 王玉琴

(山东省临朐县朐山医院 山东 临朐 262600)

1 临床症状不典型

1.1 无痛性AMI

病人仅有胸闷不适、心悸、憋气,或左侧颈部、肩部、臀部不适,程度或轻或重,多数仅有1～2个症状。大多数AMI病人,有较剧烈的持续性左胸痛,但这部分病人仅有前述症状的一部分,称无痛性AMI,多见于老年人。关于无痛性AMI的发病机制迄今尚未见到一致性结论。许多学者认为系缺血面积小,持续时间短,引起疼痛刺激未达到一定强度,但不能解释所有无痛者;痛觉感受系统异常。Keelp和Procacci研究无痛性AMI多推测这些病人存在有痛觉传入末梢的变性或坏死,因而心肌缺血时无疼痛。老年人无痛性AMI发病率高,其原因可能为老年人痛阈高,痛觉减弱;老年人合并糖尿病者多,高血糖对神经末梢的损害可致痛阈升高;老年人活动少,代谢少,对刺激的反应能力差,所以,AMI后疼痛多不典型。

1.2 以胃肠道症状为主的AMI

病人以上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐入院。AMI的典型疼痛部位应在胸骨后或心前区,疼痛发生于上腹部或剑突处,特别时伴有恶呕者,易与急性胃炎或急腹症混淆。其产生的机制可能由于心肌病变处的刺激反射性引起迷走神经对胃肠作用的结果,腹部多无明显压痛点,仔细询问病史,可能有胸骨下段后部憋闷不适,此二点可作为与急腹症相鉴别的参考。但有报道个别病人可有反射性肌痉挛,在腹部出现程度不同的压痛和肌紧张,极易误诊。

1.3 以心衰、严重心律失常、休克为主要表现的AMI的严重并发症

病人可表现为突发呼吸困难、咳嗽、心悸、紫绀、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、甚至迟钝甚至昏厥。查体可见脉细数,心率严重不整齐,肺水肿等体征,可发生于起病的数小时内。当病人发生无痛性AMI时,这些表现成为主要的临床症状,这部分病人往往年老体胖,有的未必有ECG的典型变化,重者可在起病后数小时内死亡。

1.4 以脑卒中为主要表现的AMI

部分AMI病人,尤其是老年病人,心前区疼痛并不明显,而主要表现为头晕、烦躁、肢体活动障碍或突然意识丧失、抽搐等脑卒中征象,AMI伴发脑卒中临床表现者,临床称为心脑卒中。此病好发于老年人,部分病人以脑卒中为主要表现,又因老年人AMI常表现为无痛性发作,加之部分病人在AMI发作时,血压正常或一过性升高,临床极易误诊为单纯性脑卒中。在诊断过程中,要注意“脑心综合征”时所引起的ECG的变化,有时可出现“脑性Q波”ECG呈类AMI改变,主要是心肌复极化障碍所致。少数同时亦可发生血清酶学变化,尤以出血性脑卒中时更易发生,且与ECG改变关系密切,提示脑心血管病时心脏可能有不同程度的损害,应注意鉴别。

1.5 以牙痛为主要表现的AMI

据报道,个别AMI病人以牙痛为主要表现,系心绞痛放射所致个别的可以放射至咽颈部、颌下甚至有放射至大腿内侧者,临床上应注意鉴别。

2 ECG不典型

2.1 类型不典型

非Q波AMI由于无病理性Q波,ECG只有ST-T改变,如同一般心肌缺血,如临床症状不典型极易漏诊。

2.2 部位不典型

右室AMI常规ECG导联不易发现,约有1/4下壁AMI合并右室梗死,右室梗死时,可见V3K,V4K的ST段抬高,特别是V4R的ST段抬高时对诊断右室梗死有特异性和敏感性,但此种改变仅见于右室下壁梗死,右室前壁梗死时ECG无此种改变。右室前壁梗死诊断主要依据血液动力学特点,即在无明显肺淤血症状和体征时出现了右心衰,是为右室梗死表现。正后壁AMI时,V1、V2可以出现R波升高(R/S＞1),同时V1、V2的ST段下移,T波直立或升高,遇有上述改变时,应考虑有正后壁AMI的可能,其敏感性较高。

2.3 不出现AMI图形

个别AMI病人临床症状与心肌酶谱变化典型,而ECG不典型。其可能原因为心肌内的梗死,梗死区既不靠心内膜也不靠外膜,因而ECG未能反映出来,或是小梗死,引起QRS初始向量变化太小,未能为一般ECG所反应。